缺血性卒中的静脉溶栓指导规范苏州市立医院培训.pptVIP

2、应避免： （1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。 第二十九页，共六十五页。 3、应迅速获取简要病史，包括： （1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。 4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件） 第三十页，共六十五页。 急诊室诊断及处理 ———及时评估病情和诊断 第三十一页，共六十五页。 诊断和评估步骤 a. 是否为脑卒中？ 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到达急诊室后 30～60 min 内完成）或 MRI； 第三十二页，共六十五页。 血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 动脉血气分析。 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。 第三十三页，共六十五页。 b. 是缺血性还是出血性脑卒中？ 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。 c. 是否适合溶栓治疗？ 发病时间是否在3h、4.5 h或6h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。 第三十四页，共六十五页。 （1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现3 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书 第三十五页，共六十五页。 （2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证： ①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 ②可疑蛛网膜下腔出血 ③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 ④既往有颅内出血 ⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ⑥近期有颅内或椎管内手术 ⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg ⑧活动性内出血 第三十六页，共六十五页。 ⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 ⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ?已口服抗凝剂者INR1.7或PT15 S ?目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) ?血糖2.7 mmol/L ?CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球) 第三十七页，共六十五页。 （3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： ①轻型卒中或症状快速改善的卒中 ②妊娠 ③痫性发作后出现的神经功能损害症状 ④近2周内有大型外科手术或严重外伤 ⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ⑥近3个月内有心肌梗死史 第三十八页，共六十五页。 适应证： ①缺血性卒中导致的神经功能缺损 ②症状持续3～4.5 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书 禁忌证：同表（2） 相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下) ①年龄80岁 ②严重卒中(NIHSS评分25分) ③口服抗凝药(不考虑INR水平) ④有糖尿病和缺血性卒中病史 （4）3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓： 第三十九页，共六十五页。 （5）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证： ? 适应证： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现6?h ③年龄18～80岁 ④意识清楚或嗜睡 ⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 ⑥患者或家属签署知情同意书 ? 禁忌证：同（2） 第四十页，共六十五页。 溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 A. 呼吸与吸氧 a. 必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 第四十一页，共六十五页。 B. 心电监测与心脏病变处理 脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；