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病例分析答案 病例分析答案 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：001 病例摘要： 患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1 个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常， 肝脾不大. 化验： Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50?g/dl。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟评分要点： 一、 诊断及诊断依据 (一) 诊断： (二) 诊断依据： 二、 鉴别诊断 三、 进一步检查 四、 治疗原则 备注 缺铁性贫血 月经过多所致 月经过多原因待查 月经过多 化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 慢性病贫血 海洋性贫血 铁幼粒细胞贫血 骨髓检查+铁染色 血清铁蛋白、总铁结合力 妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 去除病因：治疗妇科病 补充铁剂 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：002 病例摘要： 男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心2 周，皮肤黄染 1 周来诊 患者 2 周前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点， 浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200 ?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据(一) 诊断 (二) 诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则  黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸 查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 验尿：胆红素及尿胆原均阳性 鉴别黄疸型肝炎的类型 溶血性黄疸 肝外阻塞性黄疸 肝功能（包括血胆红素） 肝炎病毒学指标 腹部 B 超 一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 护肝药物 中医药 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：003 病例摘要： 男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊 患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2℃, P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛， 未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答