社会统筹之医疗保险简介.pptVIP

社会统筹－医疗保险介绍 第一页，共二十七页。 大 纲 参保缴费与个人账户管理 医疗保险待遇介绍 医保卡的使用及维护 第二页，共二十七页。 一、缴费基数 二、缴费比例： 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 单位8％ 征缴比例： 个人2％ 职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数（税前扣除）。 三、当月缴费，次月生效 医疗保险缴费与个人账户管理 －－参保缴费 第三页，共二十七页。 个人缴纳2％ 单位缴纳8％（以个人月缴费工资基数为标准） 35周岁以下： 0.8％ 35周岁（含）至45周岁：1％ 45周岁（含）至退休： 1.5％ 退休人员： 4％ 个人账户 全部 划入 划入 统筹基金 单位缴费扣除划入个人账户部分 大额医疗费救助金4元 划出 缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300％的部分计缴的基本医疗保险费，50％划入 医疗保险缴费与个人账户管理 －－个人账户金的构成 第四页，共二十七页。 划入个人账户的比例 第五页，共二十七页。 举例1： 职工A：30周岁，月缴费基数2000元 职工B：35周岁，月缴费基数5000元 他们每月划入个人账户的金额分别为： A：2000*（2％+0.8％）＝56元，扣大额医疗救助金4元 每月个人账户的储存额为（56-4）＝52元 年度可累计624元。 医疗保险缴费与个人账户管理 －－个人账户金的构成 第六页，共二十七页。 B：以2007年情况为例，2006年济南市月平均工资为1586，1586*3＝4758元 缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户： 4758*（2％+1％）＝142.7元， 月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍的部分（5000-4758）＝242元 高出部分计缴医疗保险费划入个人账户242*10％*50％＝12元 扣大额医疗救助金4元 每月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额+高出三倍计入个人账户金额-大额医疗救助金）＝（142.7+12）＝154.7元 年度可累计1856.7元。 医疗保险缴费与个人账户管理 －－个人账户金的构成 第七页，共二十七页。 单位缴费 个人缴费 医保基金 个人账户金 统筹基金 门诊 定点零售药店购药 门规及住院个人自付部分 住院 门诊规定病种 封顶线 封顶线以上医疗费用解决办法－－大额医疗费救助 医疗保险待遇 －－基本医疗保险的支付 第八页，共二十七页。 1、门诊规定病种目录 现济南市规定了十三个门诊规定病种： 1、恶性肿瘤的放化疗； 2、尿毒症患者的透析治疗； 3、肾移植患者的抗排异治疗； 4、系统性红斑狼疮； 5、精神病； 6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）； 7、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）； 8、肺心病（并发右心衰竭）； 9、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）； 10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）； 11、慢性病毒性肝炎； 12、肝硬化； 13、再生障碍性贫血。 几个概念 第九页，共二十七页。 2、封顶线 即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决。 2007年实行基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元 3、大额医疗费救助金 由个人每人每月缴纳4元，用于支付参保人超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，由救助金支付90％，个人负担10％。一个医疗年度内，救助金和个人支付的最高限为20万元。 4、定点医疗机构 定点药店 定点医院 第十页，共二十七页。 在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度，即为起付标准。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。 住院的起付标准：以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20％，从第三次住院起不再计算起付标准。 门诊规定病种的起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6％。 医疗保险待遇 －－基本医疗保险的支付 起付标准 第十一页，共二十七页。 济南市为照顾参保人的利益，现执行起付标准一级医疗机构400元，二级医疗机构700元，三级医疗机构1000元，门规起付标准400元。定点社区医院机构200元。例：济南市民族社区卫生服务中心、泺源社区、七里山社区等