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第8章 医疗社会保障;治病！她举起菜刀，划开了自己的肚皮 ;;;;;剖腹取水农妇去世 丈夫将把剩余捐款全部转捐;本章学习要点;一、医疗社会保险概述;（二）医疗社会保险的特点;;;;;;;;;;二、医疗保险的制度类型;;1、国家福利型医疗保险模式;国家卫生服务模式举例：英国;24;出现的问题： 1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重； 2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低； 3、浪费现象比较严重。 20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。 主要的措施： 在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。 ; 从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。;6/9/2022;2、社会保险型医疗保险模式;社会医疗保险模式举例：德国;;;社会医疗保险模式评估;3、个人积累型医疗保险模式;个人积累型医疗保险模式举例：新加坡;;36;4、商业医疗保险模式;主要特征:;39;管理型医疗保险----新型医疗保险模式 ;;三、医疗社会保险的运行体系;（一）医疗社会保险的对象与享受条件;;;;;（二）医疗社会保险的筹资机制;;;3.筹资方式;;;（三）医疗社会保险的给付项目;;案例：广州医保新政：“医保卡可以全家刷 待遇非共享”是否违反给付基本原则？;;;（四）医疗社会保险的支付方式;;医方、患方和保方的三方之间的三角关系 ;;;;专家对此种方式的评论;（2）按人头付费 医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。 按人头定额付费是一定时期一定人数的医疗费用包干制。 医疗服务提供方服务的被保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务越多，收入越少。 ;;（3）总额预算制 医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。 特点： 医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加； 如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。 ;;保定公办医院拒收职工医保患者 医生想办法推诿;（4）定额付费 按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。 对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 ;;（5）按病种分类付费 根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。 简单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。 特点： 医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。 ;;;（7）“以资源为基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制： 以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。 为控制医生服务费用的过快增长和改善目前各医学专业间收费价格不公平的现象,以哈佛大学肖庆伦教授为首的一个课题组经过十年努力,发展了一种可替代现行医生服务酬金支付系统的“以资源投入为基础的相对价值比率(RBRVS)”办法,并计划在1992年初在美国部分地区的老年医疗保险中试行。 基本思路与方法：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。 能刺激各科医生都提供合理的服务，有利于提高通科医生的收入，降低专科医生过高的收入，从而有利于优化卫生人力结构和布局。 ;;;;;四、 国际医疗保险制度改革趋势;;3.储蓄型医疗保险制度独树一帜 储蓄型医疗保险制度是按照国家法律规定，强制性地由个人和单位储蓄医疗基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累用于支付个人医疗费用。 优点： 患者用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人来支付，有利于提高个人的责任感； 避免现收现付老一代的医疗保健费用转移到下一代人身上。 减轻政府负担：强调个人责任，政府只负担部分费用。 ;五、 中国医疗保障制度及其改革发展;（二） 城镇职工医疗保险制度改革;;;;;;;（三）补充医疗保险;中国的医疗保险制度体系;1、大额医疗费用补助制度;;案例：北京市的大额医疗费用补助制度;案例：北京市的大额医疗费用补助制度（续）;2、企业补