护理服务全过程及评价标准解.ppt

* 四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用 项目 服务标准 检查方法 评分标准 四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用（6分） 10、责任护士能通过观察及专科护理评估，发现护理问题，采取相应的护理措施，动态使用专科护理评估表。 询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料 护理问题不明确扣3分 缺一项扣1分 11、责任护士了解病程进展和病情变化趋势，了解治疗效果，关注治疗风险和副作用。对于常见的或可预见的并发症和副作用要提前告知患者，落实预防措施。 第三十一页，共八十八页。 * 依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出诊断。　 责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？ 四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用 第三十二页，共八十八页。 * 1. 通过专业观察和评估，提出护理问题 第一步：明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容 第二步：分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检 查、实验室检查、评估结果、阳性数据等 四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用 第三十三页，共八十八页。 * 2. 由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。 措施是解决护理问题的核心，分“五步” 正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱 专业的护理照顾和帮助 在并发症和护理问题的观察和防范 康复的训练与病人家属的配合 患者自我护理的逐渐介入 四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用 第三十四页，共八十八页。 * 3. 在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带来的不良影响 关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断 实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效 病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响 四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用 第三十五页，共八十八页。 * 五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 项目 服务标准 检查 方法 评分 标准 五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全（8分） 12、掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施，药物配制及应用正确。 询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料 不符合要求一项扣1分 13、及时与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，动态进行ADL评估，提出级别护理建议 14、做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。 查看、询问病人 15、正确运用支持患者内环境（电解质状态、生命体征、营养状态等）稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。 第三十六页，共八十八页。 * 依据：《临床护理技术规范》第二版P143～427 第五章支持生理功能的护理、 第六章支持内环境稳定的护理、 第七章给药法、 第八章引流管护理、 第九章冷热疗法、 第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。 包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理重点 五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 第三十七页，共八十八页。 * 1. 执行药物治疗/特殊治疗技术前 审核医嘱；根据病情和药物的作用 了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况 掌握各类药物的作用机理 查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等 评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的 评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备 掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症 五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 第三十八页，共八十八页。 * 2. 执行药物治疗/特殊治疗技术时 正确执行医嘱 落实床边双人核对患者身份 执行药物治疗时 √配药前询问过敏史 √正确配药（配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等） √落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果） √静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。 执行治疗技术时 √评估患者的病情；采取舒适的卧位 √准确实施治疗项目 √落实手卫生 五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 第三十九页，共八十八页。 * 3.执行药物治疗/治疗技术后 执行药物治疗后 观察药物的作用及患者的反应 观察有无输血反应/过敏反应 治疗效果（ 症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果） 患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报） 观察有无细菌耐药性