妇科无手术史入院病情评估表.docxVIP

办上饶县人民医院住院患者入院病情评估表4室 妇产科床号厅2床 住院号204152 般 资料 姓名许双英性别女 年龄46岁职业自由职业 民族汉族 初步诊断：宫颈上皮内瘤变n级。 入院时间2016-06-24 入院方式：J步行口轮椅口平车口背入 病史采集、体检：J经管医师口值班医师口进修医师 联系人：程万里 与患者关系丈夫 态度：J关心口不关心 基 本 情 况 评 估 病情简介：阴道不规那么出血2月余。 过敏药物或食物：口无口/有：青霉素 手术外伤史：J无口有： 个人特殊嗜好：J无 口有： 家族遗传及传染病史：J无 口有： 大小便：J正常 □异常： 营养状况：J良好 口一般 口不良 口严重不良 心理情况：患者情绪是否不稳定、抑郁或焦虑：口是 J否 意识状态：J清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它 自主能力：J正常口全瘫□截瘫口偏瘫口其它 体格检查 T： 36.2℃ P： 76 次/分 R： 20 次/分 BP： 120/88mmHg, 阳性体征：口无 J有： 特殊的阴性体征：J无 口有： 辅助检查：辅助检查：2016年6月9日至玉环县人民医院就诊，查B超：子宫偏大，子宫小 肌瘤。阴道镜检、HPV、宫颈TCT检查均提示异常，宫颈活检提示：（宫颈管）破碎宫内膜。（宫 颈）粘膜慢性炎伴鳞状上皮湿疣增生（局灶符合CINI-II级）。 风险 因素 评估 心脑血管：，无 口有： 呼吸系统：J无 □有： 消化系统：J无 口有： 神经系统：J无 口有： 其他：J无 口有： 其它 是否属于15天内再入院：口是 J否 是否属于再次手术：口是 J否 假设属于，原因： 口周期或序贯治疗 口出现新发疾病 口原有病情反复或加重 口出现并发症口其他： 评估等级：J 一般 口病重 口病危处置结果：V收治 口转院 护理等级：口特级护理 口一级护理 J二级护理 口三级护理 评估医师签名： 上级医师签名： 日期： 2016年06月24日