医院运行或终末病历高质量控制评价与衡量及反馈系统要点.docVIP

医院运转或终末病历高质量控制、谈论与衡量及反响系统重点 医院运转或终末病历高质量控制、谈论与衡量及反响系统重点 PAGE/NUMPAGES 医院运转或终末病历高质量控制、谈论与衡量及反响系统重点 适用文案 医院 医院病历质量控制、谈论、反响相关制度 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理谈论、 保障医疗安全、牢固医疗质量、保证医疗服务的有效性和安全性。保证医 疗活动运转的安全、稳固、有效。从源泉防备医疗瓜葛的发生。为了提升 医院病历书写质量，进一步增强医院病案质量管理，健全病案质量管 理系统，不停提升医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特 拟定病案质量管理的四级监控系统和谈论反响制度以下： 一、病案质量管理实行全程监控 （一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组构成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 院长 医院医疗质量管理委员会 医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量谈论小组、质控小组 标准文档 适用文案 1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单以下： 组长： 副组长： 成员： 2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师 各一名构成(名单见附件3)。 （三）、实行“病案质量四级监控管理制度” 1、一级监控：各临床科室建立由科主任、高年资医师（主治 医师及以上）、护士长、质控护士构成的科室质控小组 职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、 评估。对疑难、危重、死亡病例、重要手术病例(甲类手术)应重点检查， 检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的 病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理相关的记录。各临床专科 质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、 阳光用药看守小组等职能科室构成核查小组，名单以下： 组长： 副组长： 成员： 职责：医务科负责对运转病历书写的时效性、规范性、内涵 质量及核心制度和《病历书写基本规范》落真相况的检查，按期组 织病案质量检查，对现病历(包含门诊病历)、出院病历进行谈论，及时 归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、 卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理 文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反响给临床 医师及科主任,提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完美，并 标准文档 适用文案 监察实行。 3、三级监控：由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组 成。 职责：负责对终末病历的专项检查（如主要诊疗的选择及诊 断名称和手术名称吻合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊疗符 合的判断能否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等状况）、出院 病历书写规范性、完好性、合法性、逻辑性、排序等进行审察， 对单项反对（乙级及丙级）的项目检查。 4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员构成。 职责：每季度或每年对运转病历和归档病历随机检查 二、质控方法 （一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中， 狠抓病案形成的各个环节。 1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要经过以下几个 环节来实现。 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上司医师随时检查 下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完好性，检查无问题 后方可署名。 2）各科主任或质控医师常常抽查本科运转病历记录状况，对 出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率 为100%，禁止不合格病历出科。 3）科室质控小组每个月进行一次病历书写质量解析会，对存在 的问题进行解析和谈论，提出整顿措施和处罚建议。科主任把病 案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科 室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。 标准文档 适用文案 2、医务科、病案室每个月抽查运转病历书写状况；重点抽查新 住院病人、危重病人、手术病人的病历记录能否及时，病历书写 制度和医疗核心制度的落真相况。 3、护理文书质控 1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质控 护士对每份出院病历进行质控。 2）护士长每周进行一次抽查。 4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机 抽核查查。 （二）终末质量控制 、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为 100%。对查出的问题随时反响、及时更正并做好缺点记录。对回 病案室从前已被复印的病历即使查出缺点也不再返修，防备不用 要的瓜葛发生。 2、护理部每个月抽查终末质控后的病历，发现缺点病历应全院通知。 3、医院专家组（病案委员会委员）：每年依据《病历书写基 本规范》为基础，《医院等级评