医疗保险综合服务平台及运营体系规划(医保建设方案).docxVIP

医疗保障综合服务平台及运营体系规划方案 2021 年 5 月 “便捷青岛”医疗保障综合服务平台及运营体系规划方案 “便捷青岛”医疗保障综合服务平台及运营体系规划方案 目录 第 1 章第 2 章2.1 2.2 2.3 第 3 章3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 第 4 章4.1 4.2 4.3 4.4 总体背景 2 总体蓝图 4 规划目标 4 设计理念 5 总体架构 6 医保运营生态圈 10 “便捷青岛”流量转化 11 面向医院端运营服务场景 11 面向患者端运营服务场景 12 面向医药端运营服务场景 16 面向保险端运营服务场景 18 预期效益 20 惠医 20 惠民 21 惠政 21 惠业 21 I 第 PAGE 第 PAGE 2 页 第1章总体背景 2016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院发布了《“健康中国 2030”规划纲要》，12 月 17 日，中共中央、国务院发布了《“十三五”卫生与健康规划》， 首次将有关健康医疗产业的纲要提高至国家层级的战略，提出“健康中国”战略。2018 年 3 月，中华人民共和国国家医疗保障局正式组建，进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。 2019 年 1 月 15 日，青岛市医疗保障局正式挂牌成立，整合了原人社、民政、卫健等部门相关职能，肩负着人民群众医疗保障和推动卫生事业改革发展的重要任务。2020 年 8 月，伴随着新冠疫情的爆发，《山东省医疗保障局 山东省卫生健康委员会关于新冠肺炎疫情防控期间积极推进“互联网+”医保服务的通知》（鲁医保发〔2020〕16 号）文件发布，进一步明确互联网医保定点医疗机构开展的“互联网+”医疗服务项目以及为常见病和慢性病参保患者提供的“互联网+”复诊服 务，按规定纳入医保基金支付范围，包括复诊费、处方续方发生的政策范围内药品费用等。互联网定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务与线下医疗服务执行相同的医保目录、医保支付类别和支付政策。 与此同时，青岛市政府为了强化机遇，突出特色，青岛以打造全国领先的便捷 支付城市为目标，印发了《青岛市推进便捷支付城市建设工作实施方案（2018- 2020 年）》。《方案》提出，“建立以青岛国信集团为主体的市直国有企业全资或控股机构，投资建设运营全市综合支付云平台，提供全方位的支付服务”。根据方案部署，国信集团作为便捷支付城市建设项目的应用集成、数据打通、资源共享的平台投资运营商，围绕市民普遍关注的医疗卫生、社会保障与社区服务、交通 出行、商业服务、旅游与文化、教育领域、行政服务等领域，努力搭建统一的市民服务和便捷支付云平台。 因此，本次规划秉承国家、地区相关指导政策，充分结合青岛市便捷支付战略发展方向，围绕医疗保障事业发展，运用大数据、人工智能、区块链等先进技术， 面向全体青岛市民搭建一套完善的医疗保险综合服务平台，以“便捷青岛”为载 体，为居民提供“一个入口、一个账户、一次支付”的三个“一”便民惠民服务体验。并综合借助国信集团搭建完善的综合运营平台，面向医药、医疗、医保各领 域，提供包括慢病长处方流转、DIP 医保管理、DRG 合规测算、健康险统一结算等运营服务，不断吸纳全国各地优质医疗服务供应商入驻青岛，进一步带动青岛市医疗产业发展，打造全国领先的医保驱动下医疗服务改革发展新格局。 规划目标 第2章总体蓝图 战略定位：以人民群众的健康为中心，以国家政策为导向，以医疗保障服务为驱动力，围绕降低医疗费用支出、提升医疗服务质量、节约医保资金、完善医保服务、发展健康产业等目标任务，积极推进医疗保险综合服务平台建设，发挥政府主导作用和市场在资源配置中的决定性作用，探索基于医疗保险体系的规划、建 设、管理和运营的新理念和新模式。 总体目标：打造医保为核心的医疗、医药、商业健康险融合、联动的一站式生态圈。 战术手段：运用大数据、人工智能、区块链等先进技术，面向全体青岛市民搭建一套完善的医疗保险综合服务平台，以“便捷青岛”为载体，为居民提供“一个入口、一个账户、一次支付”的三个“一”便民惠民服务体验。并综合借助国信集团搭建完善的综合运营平台，面向医药、医疗、医保各领域，提供包括慢病长处方流转、DIP 医保管理、DRG 合规测算、健康险统一结算等运营服务。 覆盖人群：青岛市常住人口 950 万人左右，户籍人口 830 万人左右，全市医疗保险参保人数达到 860 万人，其中职工医保 374.4 万人，居民医保 485.6 万人，基本实现全民参保。 预期成效：整体项目建设完成后，将从“惠民”、“惠医”、“惠政”、“惠业”四个角度综合提升整体青岛市医疗保障服务能力，助推医疗服务改革工作，