【theLancet】颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展.docx

【theLancet】颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展 摘要 正常的人体凝血过程是建立在出血与凝血机制之间的复杂平衡，这种平衡会在颅脑创伤后发生改变。 很多颅脑创伤患者入院时的常规凝血检查结果异常，增加了相关的并发症发生率和死亡率。进一步检查会发现一系列变化：如血小板功能及数量的变化，抗凝与促凝因子以及纤维蛋白的变化，以及凝血系统与血管内皮、脑组织、炎症反应及血流动力学的相互作用。凝血功能障碍的程度影响颅脑创伤病人的预后。颅脑创伤患者的治疗一方面需要关注持续低凝状态和再出血的风险，另一方面也要预防持续高凝状态下的血栓形成。 前言 颅脑创伤仍然是最常见的创伤死亡原因，预计到2020年，将超过许多其他疾病，成为导致死亡和致残的主要原因。凝血功能障碍是颅脑创伤患者常见的并发症，影响患者病程转归，近2/3的患者在入院常规检查时发现凝血功能异常。凝血功能障碍包括低凝状态（长期出血，血肿进展）和高凝状态（血栓形成风险高），两者可在脑外伤后同时发生。本文主要关注的是低凝状态以及再出血风险，但应注意：高凝状态继发的血栓形成风险同样不容忽视，两者相互作用也可造成出血风险增加。 颅脑创伤并发不同程度的凝血功能障碍多提示预后不良，报告的死亡率在17%到86%之间，具体见表1。以前，颅脑创伤主要发生于年轻人。而现在，颅脑创伤患者的平均年龄正在增加，超过50%的TBI患者已经超过50岁。在这些老年患者中，受伤前使用药物治疗（如口服抗凝剂或者血小板抑制剂）会导致出血风险增加。摔倒是老年人发生TBI的常见原因，易造成脑挫裂伤，同样可导致出血风险增加。 即使不考虑患者年龄，头部外伤时的冲击力对大、小血管产生剪切力，可能导致硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔出血或颅内出血，或合并多种类型的颅内出血，常需要手术治疗。 在合并脑挫伤时，脑血管损伤（特别是微血管或者血脑屏障）可能导致出血病灶的进展。TBI可能会破坏出血和凝血之间的复杂平衡，从而加重原发损伤。很多研究致力于探索TBI后凝血功能紊乱的机制，如血小板数目和功能障碍、内源性促凝和抗凝因子的变化、内皮细胞活化、低灌注和炎症反应。但这些改变对预后的影响以及能否成为改善预后指标还有待阐明。 治疗策略主要集中在处置低凝状态下的长期出血风险，但也要同时兼顾高凝状态下血栓形成的风险。即使没有TBI，严重的全身创伤后凝血功能障碍也是一种常见的并发症。这些患者的治疗方法包括“损伤控制手术”、及时行成分输血重建凝血平衡，以及液体复苏疗法。但是，目前尚不清楚这些治疗方案是否同样适用于TBI患者。由于颅内出血病灶的进展可能随时危及生命，因此补充凝血因子在TBI后有重要的意义。 凝血障碍的定义和流行病学 表1. 颅脑创伤后凝血障碍的流行病学研究 （点击可查看大图） 凝血障碍的定义和检测方法对于统计发病率至关重要。最常见的凝血障碍的定义是：常规凝血化验（CCAs）结果异常，如凝血酶原时间（PT），或凝血酶原活动度（PTA），这些指标可以换算成国际标准化指标（INR），严格来说INR是用来监测抗凝作用疗效的最佳试验。 因为对TBI和凝血障碍的定义不同，文献报道入院TBI的凝血障碍发病率在7%~63%之间（见表1）。凝血障碍在严重的TBI患者发病率超过60%，但是在较轻微的头部损伤并不常见（ 表2. 在单纯颅脑创伤中与凝血障碍相关的危险因素 （点击可查看大图） 凝血障碍和TBI的临床进程 临床表现与出血进展 符合TBI合并凝血障碍定义的人数在受伤24小时内可以翻番。TBI患者的凝血障碍与进展性出血损伤（PHI）和颅内出血（ICH）密切相关，在所有的TBI合并凝血障碍患者中约有一半在伤后48小时内会在原有的脑挫裂伤基础上发生出血。从受伤到出现凝血障碍的时间间隔与受伤的严重程度成反比（受伤越重、出现凝血障碍越早），对凝血系统的影响可以至少持续到伤后第三天甚至更久。有凝血障碍和脑实质挫伤的老年患者要比年轻患者更有可能发生PHI。是否继发凝血障碍是TBI患者预后的一个强有力的预测因素。与没有继发凝血障碍的TBI患者相比，继发凝血障碍的TBI患者的死亡风险高9倍，不良预后风险高30倍。因此，凝血障碍对于TBI的预后是一个不利因素。 受伤前服用药物的影响 现在由于心血管疾病高发，老年TBI患者经常服用抗凝药和抗血小板药，这两种药都是明确会引起TBI患者出血增加和不良结局的原因。根据一项meta分析，TBI患者服用华法林其不良结局发生的风险是不服用华法林患者的两倍，但是一项类似的关于服用抗血小板药物治疗的研究并没有提示有明显增加的风险。其他的一些研究表明尽管在较轻微的TBI患者中，伤前服用抗血小板药物发生创伤性ICH的风险比未服用抗血小板药物的患者高两倍，老年人的风险尤其高。伤前服用氯吡格雷或者华法林是创伤性ICH进展和预后不良的独立预测因子。