心脏术后呼吸机的应用.pptVIP

ARDS时PEEP在中肺作用 中肺：过分膨胀的肺泡和萎陷不张的肺泡相当，局部顺应性减少（由于肺泡内富含蛋白水肿液和间质水肿），吸入气体的比例与正常相当，绝对值减少。 PEEP应用后：呼气末二者综合：中肺顺应性很小部分的增加。下次吸气时中肺分布的潮气量增加有限。 过分膨胀的肺泡更加膨胀，顺应性减少；（相当） 萎陷不张的肺泡复张，顺应性增加 （相当） 第23页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 ARDS时PEEP在下肺作用 下肺：过分膨胀的肺泡少，萎陷不张的肺泡多，局部顺应性明显减小（和正常的肺顺应性比较），吸入气体的分布减小，而本身的血流量多。 PEEP应用后：呼气末二者综合：下肺顺应性增加。下次吸气时下肺分布的潮气量就会增加，与其本身较多的血流相匹配。 过分膨胀的肺泡更加膨胀，顺应性减少（占少数） 萎陷不张的肺泡复张，顺应性增加 （占多数） 第24页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 PEEP对肺损伤减轻作用 PEEP增加呼气末的气体储留，增加了FRC，但Volume-trauma更多的是与吸气相关。 应用PEEP：上肺气体呼气末增加，吸气潮气量减少，吸气末总体少量增加，容积伤增加很少。压力增加，但很小。 中肺变化不大。 下肺：气体呼气末少量增加，吸气末明显增加。容积伤很少； 呼气末萎馅肺泡复张，剪切力的损伤大为减少。 PEEP的肺损伤：主要是对上肺少量增加，对下肺是明显减少，总体是减少。 第25页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 ARDS的呼吸支持 小潮气量； 6～10ml/kg； 适当PEEP： 5～15cmH2O; 适当快的RR：14～18次/min 吸呼比：一般情况为：1：2；在特殊情况可为反比？ 尽可能的减速波：更加符合生理、肺损伤小；有效增加肺的V/Q比。 第26页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 P-V曲线 volume pressure 第27页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 Point-inflection的意义① 维持肺泡处于复张（Recruitment）状态的肺通气是目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用呼气末正压（PEEP）的关键所在。 吸气相P-V曲线曲折点是目前唯一能在临床应用的可以量化判定肺泡复张的方法。 第28页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 y = 13.622x - 52.807 R 2 = 1 y = 3.3703x - 2.0669 R 2 = 1 0 30 60 90 120 150 0 4 8 12 16 Pressure Volume point-inflection volume-inflection pressure-inflection line-a line-b Point-inflection:曲折点由来 第29页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 Point-inflection基于观点 在ARDS的肺，呼气末存在大量萎馅不张的肺泡， 随着吸气过程肺内压的增加，到一定程度，大量萎陷不张肺泡会突然开发。 使整个肺的顺应性发生突然的增加。 第30页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 有关Point-inflection的异议？ 实践存在的疑问： 呼气末存在的萎陷不张的肺泡，是一个连续的梯度，会不会是统一的标准？ 临床有多少的相关性？ 动态、静态P－V曲线哪个更好？ 呼气末打开肺泡和吸气过程中打开肺泡道理一致？ 即使在呼气末轻微的肺泡开张，由于惯性的作用，吸气打开肺泡就容易的多，静态、动态；吸气、呼气一样？可否照搬？ 是否存在根本上的立论错误？ 第31页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 控制在高低拐点之间进行通气 高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值 须在高灌注或低方波通气情况下测定 当前的目标有 提高MAP同时要限制肺泡内压 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷 应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀 在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸 第32页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 高、低拐点 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT 肺泡过渡膨胀 肺泡塌陷 P T 第33页，共57页，2022年，5月20日，15点47分，星期三 关于压力/容量的争论 在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议 现代机械通气中采用压力控制越来越普遍 第34页，