医院脑膜瘤患者的护理查房记录.docx

重症医学科一病区护理查房记录表 科室：重症医学科一病区 2019 年6月25日 主持人 主查人 日期 2019-6-25 记录人 参加人员: 　 　 查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 查房目的：1.护理人员了解发病机制 2.掌握此病的临床表现及护理要点 患者基本情况 姓名 A 床号 7 护理级别 特级护理 性别 女 年龄 65 入院时间 2019年6月23日 诊断 1.脑膜瘤 2脑膜瘤术后 3.颅内血肿清除术后 入院时诊疗情况 主诉：间断头痛，头晕4月余 现病史：患者于四月前感头痛，头晕无眩晕，发热，视物模糊，视野缺陷，肢体活动障碍，癫痫，饮水呛咳，声音嘶哑，排尿困难，未行相关诊疗，后症状持续加重，于2019年6月11日入住我院进一步治疗，我院以脑肿瘤收住，头颅核磁示：1、左侧顶枕部大脑凸面下占位性病变，脑膜瘤多考虑。与6月17日全麻下行经枕脑病损切除术，术程顺利。与6月23日晨复查头颅CT示脑水肿明显，遂急诊全麻下行颅骨去骨瓣减压术，术程顺利，术后安返病房，于6月23号晚意识加深，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm，光反迟钝，急查慢性头颅CT示水肿较前加重，并颅内血肿，急诊全麻下行颅内血肿清除术，术后转我科进一步治疗。 病 情 动 态 变 化 2019年6月11 患者自诉于四月前感头痛，头晕无眩晕，发热，视物模糊，视野缺陷，肢体活动障碍，癫痫，饮水呛咳，声音嘶哑，排尿困难，收住神经外科，神经系统查体，患者神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，四肢肌张力正常，检查头颅CT示左侧顶枕部脑膜瘤，伴周围脑组织水肿，同侧脑室受压，继续完善相关检查，择期行手术治疗。 2019年6月12日-6月17号 患者神清精神可，饮食睡眠可。格拉斯评分15分，查体合作，自动体位，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆光反应灵敏，四肢浅感觉检查未见异常，颈软无抵抗，双侧克氏征布氏征均阴性。头颅核磁平扫示。左侧枕部大脑凸面下占位性病变，拟行全麻下行经枕部脑病损切除术，积极备术，入院相关检查， 2019年6月18日 全麻下行经枕脑病损切除术。术中麻醉平稳，术程顺利，术后患者麻醉清醒，安返病房，留置硬膜外引流管一根。可见淡血性引流液引出，术后密观患者神志，瞳孔，生命体征变化。 2019年6月19日 术后第一天，患者神志呈嗜睡状，精神差，间断头痛，恶心，呕吐，发热。硬膜外引流管，在位通畅，引出血性液约200ml，给予患者止血，抑酸，激素，脱水，抗癫痫，防止感染等积极治疗，密观患者神经系统体征变化，及各生命体征变化。 2019年6月20日 术后第二天，患者一般状况可，继续给予目前治疗，密观意识，瞳孔，生命体征，神经系统体征变化，动态复查血常规，生化全项及头颅CT变化。 2019年6月21日 术后第三天，患者神清，精神差，饮食睡眠差，无明显头痛，恶心，呕吐，发热，无肢体活动障碍，癫痫发作，继续给予目前治疗，持维持水电解质平衡，密观各生命体征变化 2019年6月23日 患者神志昏睡，生命体征尚平稳，神经系统查体，神志昏睡，双侧瞳孔等大圆，直径3mm，光反应存在。急查头颅CT示脑水肿，急诊全麻下行去骨瓣减压术，积极备术，于13:22。患者全麻插管成功后取仰卧位行去骨瓣减压术术程顺利，术后拔除气管插管，安返病房，术后给予患者止血，抑酸，激素，脱水，抗感染，抗癫痫，对症支持治疗，密观患者神经系统体征变化，动态复查头颅CT。 2019年6月24日 患者去骨瓣减压术后再次出现病情加重，意识较前加深为浅昏迷，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm，光反射迟钝，急查头颅CT。提示，脑水肿较前加重并颅内血肿。拟急诊全麻下行，颅内血肿清除术积极备术，患者与6月24日2：40，急诊在全麻下行，颅内血肿清除术，术中出血较多，予以A型RH阳性红细胞3.5单位血浆750毫升，静脉输注，术后患者转入我科监护治疗。入科时患者神志呈麻醉未醒状，双侧瞳孔等大等，圆直径约2.5mm，光反应灵敏，带入经口气管，插管一根距门齿24cm，立即接呼吸