医院肾衰竭术后肺部感染护理查房记录.docx

MICU护理查房记录表 科室：重症医学科一病区 2019 年5月 主持人 主查人 日期 2019-5-20 记录人 参加人员: 　 　 查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 查房目的：1.护理人员了解发病机制 2.掌握此病的临床表现及护理要点 患者基本情况 姓名 A 床号 6 护理级别 特级护理 性别 女 年龄 25 入院时间 2019年4月25日 诊断 1、肺孢子菌肺炎 2、呼吸衰竭 3、肾移植术后 病情动态变化 主诉：患者肾移植术后5年发热5天。 现病史：患者自诉5年前因“尿毒症”在我院行肾移植术术后长期口服泼尼松，吗替麦考酚酯及他克莫司抗排斥治疗，定期复查，病情尚稳定，于5日前无明显诱因出现发热，最高体温38°，伴咳嗽，少量白色粘液痰，无寒战，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，于2019年4月25日就诊于我院门诊。 4月27患者胸部CT提示肺部间质性渗出，给与抗生素治疗，于晨间患者胸闷气短加重，氧和维持不佳转我科监护治疗，入科后持续鼻导管吸氧5l/min，并心电血氧血压监测，血常规示：红细胞2.83*10~12/l,白细胞13.51*10~9/L,血小板157*10~9/l,速检生化示：肌酐233umol/l，尿素15。9umol/l，总蛋白53.6g/l，总胆红素221umol/l，乳酸脱氢酶434U/l,降钙素原0.699ng/ml，给与抗感染及营养支持治疗予下午17点患者氧合维持不佳给与经鼻高流量吸氧，氧浓度为80%，后患者氧合可逐渐上升，行胸部CT检查示双肺弥漫性毛玻璃改变，给与莫西沙星，伏立康唑抗细菌感染及真菌治疗。 4月28至4月30号，持续监测患者，血常规，生化，及尿素，肌酐，免疫球蛋白为持续下降趋势，乳酸脱氢酶最高为825，再次复查胸片示感染控制。 4月30号至5月1号，患者持续无创呼吸机辅助呼吸，病情暂稳定给与患者抗病毒，抗真菌，抗细菌及PCP治疗，严密监测患者氧合变化补充白蛋白及纠正电解质迹乱。 5月9号患者复查胸片示双肺间质性渗出改变，胸腔积液较之前加重，患者氧合维持不佳，胸闷气短症状加重，随行气管插管术，患者氧合可逐渐上升至90%，给与患者行纤维支气管镜检查，并留取肺泡灌洗液送检。 5月10号患者持续呼吸机辅助通气，送检高通量NGS及六铵银染色检测病原体，并持续监测各项化验指标示红细胞14.23*10~9/l血小板下降为51*10~9/l，申请洗涤红细胞输注纠正贫血，并白介素11皮下注射提升血小板，严密观察各项生命体征变化。 5月11号至13号，患者持续呼吸机辅助呼吸氧合可维持逐渐下调呼吸机参数，但血色素及血小板仍进行性下降骨髓穿刺示增生性贫血，给予抗感染治疗，并输注白蛋白提升胶体渗透压及营养支持治疗。 5月15号，患者持续呼吸机辅助呼吸，全天体温最高37.2°，血常规示：RBC11*10~9/l血小板78*10~9/l,速检生化示：LDH乳酸脱氢酶为393U/l，抽取血培养监测出耶氏肺孢子虫及人巨细胞病毒，给与患者卡泊芬净联合复方新诺明治疗。 5月16号患者常规止凝血PT为12.9s，TT为16.5s凝血功能障碍，考虑与舒普深有关，改为维生素K肌肉注射，于17号查凝血功能恢复正常，并根据氧合下调呼吸机参数。 5月17至5月20日持续呼吸机辅助呼吸，参数已调至最低，并持续给予PGP治疗，患者血气示PH值：7.4，PaO2：68mmHgPaCO2:38mmHg，HCO3：24mmol/l,血常规：WBC：12.4*10~9/l,NE%0.97BRC3,14*10~9/l，生化：乳酸脱氢酶为482U/l,常规止凝血：APTT为20s，患者生命体征暂平稳，氧合维持可给予脱机拔管，经鼻高流量吸氧，氧浓度为80%，及时排痰保持呼吸道通畅，持续PJP治疗，严密监测患者各项指标及生命体征变化。 既往史：肾衰竭。 异常化验值 胸片示：双肺间质性渗出，并胸腔积液。 血培养检出：耶氏肺孢子菌及人巨细胞病毒。 血常规示：血小板51*10~9/l，生化示PT12.9s，TT16.5s. 疾