麻醉科质量与安全管理手册（2022年版）.docxVIP

科室质量与安全管理手册 管理 （麻醉科） 2022年版 2021 年 12 月制订 目录 一、医院质量与安全管理组织架构图 错误！未定义 书签 二、科室质量与安全管理组织架构 2 三 、 医院 四级质控架构 图．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3．．．． 四、科室质量与安全管理小组人员组成及工作重点 4 五、 科室质量与安全管理小组工作职责 6 六、科室质量与安全管理小组会议制度 8 七、 科室疗质量与安全待续改进工作计划 9 八、科室质量与安全管理检查计划安排表 11 九、科室质量与安全管理知识培训计划安排表…… …… …… … 1 2 十、科室质量与安全管理监测指标 13 十一、科室医疗质量与安全管理小组工作记录 14 十二、 科室质量与安全管理指标分析 2 6 十三、科室质量与安全管理工作会议记录 38 十四、科室质量与安全管理知识培训学习记录 6 2 十五、 科室质量与安全管理工作年终总结 8 6 手册填写要求 l．成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组，并 设有质 控 员。 手册由科主任指定质 控员负责填写及保管， 字迹清晰， 按 时 记 录。 制定科室年度质量与安全管理小组工作计划。 制定科室年度质量与安全管理检查计划。 制定科室年度质量与安全管理培训计划。 每月统计分析本科室质量控制指标完成情况。 每季度统计分析本科科室重点病种、重点手术质量控制指标完成情况。 按照“ 质量与安全管理检查计划安排表” ， 每 月 开展自查工作并记录，对 反 复 出 现 或 较 严重的缺陷问题， 运用质量管理工具进行持续改进。 对职能部门下发整改要求的质量缺陷及科室自查存在问题制订改进措施，并组织落实及评价，科室主任审阅签名，交相关部门审查。 每月月底组织召开科室质量与安全管理工作会议， 由科主任主持， 总结分析上月科室质量与安全管理工作开展情况。 次年 1 月底对本年度科室质量管理情况进行总结。 本手册要求各科室千次年 2 月底前交质控办审核，审 核 标 准 参 照 附 表： “ 科 室 质 量 与 安全管理手册评分标准”执 行 ， 本手册审核结果纳入科室质量管理工作考核范畴。 附表：科室质量与安全管理手册评分标准 序 号 项目 评分点 分值 检查情况 得分 1 科室质管工作计划(5 分） 内容宪整， 质 管 重 点 突出 5 分 2 每月质控指标填写 ( lO 分） 数据填写宪整 10 分 3 科室质管每月自查 ( 30 分） 3.1 每月均开展质量与安全自查 5 分 3.2 提出存在问题 3 分 3.2 能对存在问题持续追踪整改、有成效 10 分 4 科室质控指标超标、异常分析 (1 5 分） 4.1 原因针对性分析 5 分 4.2 提出具体整改措施 5 分 4.3 能持续追踪整改、有成效 5 分 5 重点疾病、重点手术指标分析 ( 15 分） 5.1 原因针对性分析 5 分 5.2 提出具体整改措施 5 分 5.3 能持续追踪整改 5 分 6 每月科室质管 会议 ( 20 分） 6.1 每月质管工作宪成情况 10 分 6.2 提出存在问题 5 分 6.3 针对问题制订改进措施 5 分 7 科室质管工作年终总结 ( 5 分） 7.1 本年度质管工作完成情况 5 分 7.2 存在问题 2 分 7.3 改 进 措施 5 分 7.4 次年质管工作重点 5 分 注： 评价 结 果分四档次， 优 秀： 得 分 90； 良 好 ： 8 。及格： 得 分 60 。 由 质 控 办 年 终 完 成 评价 。 得 分 90 ; — 般 ： 6 。 得 分 80 ; 不 医院质量与安全管理（三级质管）组织架构图医 川 耗 材 管 理 委 员 会 医院质量与安全管理（三级质管）组织架构图 质量与安全管理办公室 后勤 管 理委员 会事 理药 治学 员 质量与安全管理办公室 药 管 与物 疗 委 会 医院质量与安全符理委员会（院长第一贵任人） 医 用 设 备 管 理 委 员 会护理质噩与安 全管 理委 医院质量与安全符理委员会 （院长第一贵任人） 医 院 感 染 俘 理委员 会 输 血 管 理 委 员 会 病 案 管 理 委 员 会 验 牛 安 管 委 会 -、 实 室 物 全 理 员 医 学 伦 理 委 员 会 医疗质罹与安全管 理委员 器 材 科 总 务 科 药 学 部 设 备 科 护 理 部 院 感 办 输 血 科 病案科 检 验 科质 控 科 决策控制医 务 科 决策 控制 科室质量与安全恃理小组（科主任第一责任人） 科室质量