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第三讲
根本原因分析法操作方法与评审要点
郑 州 大 学 护 理 与 健 康 学 院
郑 州 大 学 卫 生 发 展 研 究 中 心 魏万宏 教授
中 国 医 药 质 量 管 理 协 会
医疗不良事件
2021.7 ，郑州市第六人民医院新冠病毒院内交叉感染事件
2021.4 ，鄂尔多斯市中心医院新生儿科院内感染致3名新生儿死亡
2019.5 ，江苏省东台市人民医院医院血液净化中心69名血透患者感染丙肝病毒
2019.4 ，南方医科大学顺德医院新生儿科院内感染致5名新生儿死亡
2017.1 ，浙江省中医院生殖中心五名患者被确诊感染艾滋病毒
2017.1 ，青岛市城阳区人民医院血透中心发现9名患者被感染乙肝病毒
2011.8 ，台湾大学附属医院器官捐献五人感染艾滋病毒
2008.9 ，西安交通大学一附院8名新生儿因院内交叉感染死亡
2005.12 ，宿州市立医院因白内障手术多人感人 ，9人眼球被摘除
1993.12 ，潍坊医学院附属医院心脏手术与扁桃体手术两患儿错位手术事件
1926.3 ，北京协和医院院长刘瑞恒为梁启超做肾脏手术阴差阳错事件
常用质量管理工具适用时机
选择改善问题 选用工具
PDCA
FMEA
选用工具 缺陷是否发生 否 预 防 … HVA
PDCA TQM
RCA 是 6S
FMEA ……
… 偶发事件 缺陷发生频率
HVA 罕见 频繁
6S 时有 选用工具
6σ PDCA
…… 常发事件 QCC
… 日常事件 … RCA
选用工具 TQM
PDCA QCC 6S
RCA 6S ……
TQM …… 3
一
根因分析法概述
（一 ） 根因分析法的起源
根本原因分析法作为一种质量管理方法 ，起源于美国海军核部门。美国
三厘岛核电厂二号核反应堆于1979年3月28 日发生堆芯失水而熔化和放
射性物质外逸的重大事故。当时美国海军上将海曼 · 里可夫为了杜绝类
似事件 ，从事故原因分析入手 ，对操作系统、流程、制度和人员工作质
量进行
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