交接班病情汇报模式修改文档 (2).docVIP

新入院重症病人汇报模式： 基本信息：床号、姓名、性别、年龄 主要诊断、 第一诊断 管床医生 1床 张三 女、1天 诊断为：先天性食道闭锁 主诉： “发现消化道发育畸形3月余”于2020-3-20由手术室转入 入院时情况：生命体征、阳性体征、实验室阳性结果、辅助检查阳性结果、孩子的既往史、妈妈可能影响孩子的结果 入院时：孕2产2 38+2 WT:3.18Kg T 36.5 P156次/分 R43 BP 48/35mmHg 凝血功能异常 X光：二级肺透 产前地米促胎肺成熟一个疗程，妈妈CRP升高，未解大小使。 入院后处理： 入院后予辐射台保暖、机械通气、SPO2% 有创动脉血压、禁食、留置胃管引流、多巴胺、补液 哌拉抗感染 PS120mg肺内注入 留置脐动、静脉。 现状： 患儿：患儿在机械通气下无人机对抗 SPO2 90-97%，血压48-45/30-35 胃管引流通畅 引流出2ml淡黄色液体 已解大小便 10小时入量18ml 尿量 10ml。 家属：孩子妈妈担心并发症。 观察要点、主要的护理问题及护理措施 气体交换受损、营养失调、皮肤医源性受损、并发症：颅内出血、肺出血 室息、压疮 护理措施：按护理常规说、管道管理。 危重病人新入院病人的汇报模式：1床 张三 男、1天 诊断为：新生儿肺透明膜病、早产儿 “因生活能力低下30分钟”于2020-4-23由手术室转入 患儿胎龄 28+2W WT:1.18Kg T 36.5 P156次/分 R被动呼吸 BP48/35mmHg 未解大小便 凝血功能异常 血常规？X光：二级肺透， 母亲孕2产2产前地米促胎肺成熟一个疗程，CRP升高。入院后予告病重、禁食、、留置胃管引流，辐射台保暖、机械通气（气管插管3.0cm 置入7cm）、SPO2% 有创动脉血压、、PS120mg肺内注入 多巴胺、补液哌拉抗感染 留置脐动、静脉，脐动脉置入12CM 静脉置入6cm。跌倒、压疮、烫伤、窒息风险评估为？风险？给予什么措施？现患儿在机械通气下无人机对抗 SPO2 90-97%，血压48-45/30-35mmHg心率？胃管引流通畅 引流出2ml淡黄色液体 已解大小便 10小时入量18ml 尿量 10ml。主要的护理问题：气体交换受损、营养失调、皮肤医源性受损、并发症：颅内出血、肺出血 室息、压疮、高警示药品外渗( 生命体征、准确用药、并发症的预防等)按护理常规说、管道管理。 危重病人日常汇报：1床 张三 男、10天 诊断为：新生儿肺透明膜病、早产儿 “因生活能力低下30分钟”于2020-4-23由手术室转入，胎龄 28+2W WT:1.18Kg R被动呼吸 BP48/35mmHg 入院后机械通气、PS120mg肺内注入，完成的检验检查阳性结果汇报？护理风险评估？患儿什么时候改的NCPAP通气？现患儿住院第几天在NCPAP通气下较烦燥 SPO2 90-97%、T 36.5 P156次/分 R46次/分 BP46/37mmHg WT?之前阳性检验检查复查结果？今日停有创动脉血压监测 停多巴胺 拔脐动、静脉 继续哌啦抗感染 静脉营养支持 予母乳2mlQ3h鼻饲喂养，无潴留 腹稍胀 质软 ，遵医嘱给予开塞露3ml塞肛 解黄绿色烂便一次，量中 本班小便具体数据？，目前主要护理问体 ？做好？防范措施？ 喂养消化情况 防窒息 防鼻中隔压伤 防院感 。 普通病人的入院汇报模式：20床 李四 男 1岁 诊断：双侧腹股沟斜疝 因“发现双侧腹股沟区可复性肿物2周”于2020-5-12由门诊收入院 ，生命体征是否正常？ 查体：全身皮肤中、重度黄染 巩膜轻度黄染，实验室检查黄疸指数： 。入院后予 特级护理配方奶按需喂，光疗15小时 SPO2 监测 ，护理风险评估？现患儿在光疗中 ，配方奶80ml每三小时喂养一次，腹软 解黄绿色大便一次，小便 70 ml，观察光疗的效果及并发症，光疗结束时间 ，口服药 按时服用 防坠床、防窒息、防烫伤。