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维持血液透析患者血压水平与死亡率心血管疾病风险的相关性 维持血液透析患者血压水平与死亡率、心血管疾病风险的相关性 　　【关键词】慢性肾脏病;血液透析;心血管疾病 　　【中图分类号】r459.5【文献标识码】a【文章编号】issn.2095.6681.2020.5..02 　　随着人口老龄化到来和生活方式的改变，同时因感染、免疫因素引起的原发及继发性肾脏病的患病率居高不下，致使我国慢性肾脏病（chronickidneydiseaseckd）的患病率逐年上升。zhang等人对我国成人ckd患病率的较大范围横断面研究显示，我国ckd患病率为10.8%[1]。美国肾脏系统的数据显示ckd在美国成年人中的患病率略低于15%，这表明超过3000万美国成年人可能患有ckd[2]。目前终末期肾病（endstagerenaldisease，esdr）的主要治疗手段仍为血液透析。虽然现阶段血液透析技术有了长足的发展和进步，但许多esdr患者仍无法长期存活。zager研究中校正了年龄等其他危险因素后，发现血压与全因死亡率、心血管疾病发生率仍有关联性，提示血压是导致mhd患者cvd发生和患者死亡的独立危险因素[3]。综上所述，合理控制mhd患者血压可能降低该类人群的死亡率。本文将重点对mhd人群的高血压发病机制，mhd人群的血压与死亡率、心血管疾病的相关性以及该类人群高血压治疗作一综述。 　　1mhd人群的高血压发病机制 　　mhd患者高血压的发生是多因素共同作用导致，其机制复杂，包括容量依赖性因素及非容量依赖性因素，其中容量负荷过重是mhd患者发生高血压的最重要机制。在mhd患者中，由于肾功能的下降，水钠排泄障碍，细胞外液体扩增，导致血容量、外周血管阻力增加可导致高血压。另外，esrd患者的血压对钠敏感性极高，钠盐的增加影响一氧化氮、内皮生长因子的分泌，参与高血压的发生。其他非容量依赖性因素如动脉硬化、交感神经过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化、促红素使用、血管功能障碍、炎症、睡眠呼吸暂停也发挥着重要作用[4]。近年来有学者提出ckd患者中肠道菌群失调由于肠道菌群移位造成血管微炎症状态也可影响血压[5]。因此，造成mhd患者高血压高患病率及低控制率的原因与mhd患者复杂的高血压发病机制相关。在充分透析后达到干体重后血压仍控制不佳，需考虑特殊因素导致血压升高并加以控制。 　　2mhd人群的血压与死亡率、心血管疾病的相关性 　　2.1mhd患者血压与死亡率 　　在mhd人群中，因基础疾病、治疗方式的特殊性，血压与死亡风险的关联性较为复杂。zager等人的临床观察研究提示透析后血压和死亡率之间呈u型曲线关系，透析后收缩压（systolicbloodpressure，sbp）≥180mmhg和舒张压（diastolicbloodpressure，dbp）≥90mmhg与死亡率升高相关，透析前后sbp110mmhg亦增加死亡风险[3]。chang[6]等研究中，透析前sbp120mmhg组与透析前sbp140～159mmhg组相比，前者死亡风险增高，透析前sbp≥160mmhg不会增加死亡风险。bansal[7]等人在慢性肾功不全的队列研究中观察到透析时sbp与全因死亡率呈u型曲線关系，而透析间期sbp与死亡率呈线性相关（rr1.26，95%ci1.14～1.40，每增加10mmhg），透析间期sbp110mmhg或170mmhg时观察到的死亡率最高。综上研究可以发现，在mhd患者的血压与死亡率间存在“逆流行病学现象”，即在较低血压组患者有更高的死亡率，而在较高血压组患者中有更低的死亡率，血压升高有更好的生存优势。 　　2.2mhd患者的血压与心血管疾病相关性 　　众所周知，高血压是心血管疾病传统危险因素之一。但既往关于mhd患者血压和cvd相关性的文献较少，且均为观察性研究，缺乏大型的临床随机对照试验，目前mhd患者血压与心血管疾病风险相关性仍存在争议。ishimitsu[8]研究发现sbp和脉压（pulsepressure，pp）均与心血管事件发生率有显著相关性（p=0.004和p0.001），sbp增加10mmhg对应心血管事件增加10%，pp增加10mmhg对应心血管事件增加22%。同时有研究发现，透析时sbp与心血管疾病风险呈j型曲线相关[9]。bansal[10]等人的一项前瞻性队列研究发现透析时sbp与心血管事件风险呈u型曲线关系，最低风险血压范围为140～170mmhg，而透析间期sbp与心血管事件风险呈线性相关，透析间期收缩压≥128mmhg较收缩压≤112mmhg发生心血管事件风险增加2倍。kalantar-zadeh[11]等人研究发现，当