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变异肝动脉对胰十二指肠切除术的影响 胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）作为治疗胰头癌和壶腹周围癌的常规术式，是使患者获得长期生存的最主要的治疗手段和前提。随着外科技术的不断发展，PD的安全性和有效性已得到显著提高，即从最开始的高风险手术，逐渐成为技术成熟的标准术式。胰腺周围解剖结构复杂，血管具有较高的变异率，其中变异肝动脉（aberrant hepatic artery，AHA）是PD中极为常见的解剖变异类型，发生率为24.3%～45.0%，若未能及时辨识，并给予有效的保护措施，极易造成不必要的血管损伤，从而增加术中出血风险以及手术难度，最终导致胰瘘、胆瘘、肝功能障碍、肝脓肿和假性动脉瘤等并发症发生率的增加。外科医师若能术中准确地识别、解剖以及保留变异血管，便可以在保证右肝和胆道血供的前提下实现对肿瘤的R0切除。 一、AHA的分类 目前国际上的临床研究多采用Michels和Hitta分型作为AHA的分型标准，Michels和Hitta分别将其分为10型和6型（表1）。其中，Michels基于对200例尸体的解剖研究，将AHA定义为“替代肝动脉”和“副肝动脉”，若肝叶只由一条非肝总动脉起源的肝动脉支持血供，则称为“替代肝动脉”；若两条肝动脉供应同一肝叶，其中一条起源于肝总动脉，另一条起源于不同的动脉主干，则被称为“副肝动脉”。然而，Michels分型并不能囊括AHA的所有分型，卢川和刘作勤报道了40余种未收录在Michels分型中的AHA类型，而Covey等报道了肝动脉三分叉变异和四分叉变异、副肝右动脉起自右膈动脉变异等13种未在Michels分类中的AHA类型，充分说明了AHA在临床实践中的多样性以及复杂性。 二、术前AHA的影像学评估手段 PD术前的影像学检查可对胰周血管进行充分评估，通过准确认知血管的解剖结构以及变异类型，从而识别AHA，识别率可达60%～80%。针对特定的变异类型制定相应的手术方案，可以减少术中医源性血管损伤的发生率，最终降低术后并发症发生率。目前常用的PD术前评估AHA的影像学手段包括计算机断层血管造影（computed tomography angiography,CTA）、多层螺旋CT（multidetector computed tomography,MDCT）、多层螺旋CT血管造影（multidetector computed tomography angiography, MDCTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiopraphy,MRA）等。 1．DSA：DSA具有较高的精准性，能够直观显示造影剂所到达的血管图像，清晰地观察到血管的起源、走向及分布，是血管检查的金标准。Covey等在一项应用DSA筛查AHA的前瞻性研究中发现，AHA的发生率为38.7%，并发现了13种未在Michels分型内的AHA类型。卢川和刘作勤回顾性分析了1 000例因肝脏疾病而行DSA的临床资料，发现AHA的发生率为27.3%，而未在Michels分型内的AHA类型有29种。PD前使用DSA可明确是否存在AHA，从而最大程度地将术中血管意外损伤发生率降到最低，最终保护肝脏以及近端胆总管的血供，降低相应并发症的发生率。理论上讲，DSA应作为PD前的常规影像学评估手段，但作为有创性检查，其在临床上的应用灵活性没有CTA、MDCTA和MRA强。 2．MDCT、MDCTA和CTA：MDCT、MDCTA精准性极高，同时还具备无创、操作时间短、风险小和可重复性强等优点，可作为胰腺病变术前的常规影像学筛查方式。与DSA相比，MDCTA筛查AHA的总准确率、灵敏度和特异度分别为97%、94%和100%。PD前应用MDCTA结合三维重建技术得到的3D图像能帮助术者直观认识血管与肿瘤的空间毗邻关系，从而判断肿瘤的侵犯范围，明确肿瘤的可切除性。Kawai等研究证实PD前应用MDCTA结合三维重建技术辅助术中止血可有效地减少术中出血量、手术时间和输血量。CTA在清晰显示血管结构的同时，还能明确病变位置，从而帮助术者判断血管与病灶的毗邻关系，这是DSA无法完成的。 3．MRA：MRA亦是一种无创的血管成像技术，在AHA的评估成像中有高度的准确性，可替代DSA作为术前评估AHA的常规检查。但MRA具有成像分辨率低、成像结果易受呼吸影响等缺点，因此未在临床上广泛应用。 三、手术入路的选择 PD前术者通过影像学检查辨识出AHA的类型，便可以制定相应的手术方案。起源于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery,SMA）的变异肝右动脉（aberrant right he