分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤的诊治进展.docx

分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤的诊治进展 胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN）是一种相对少见的胰腺囊性肿瘤，起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌大量黏液，具有癌变的生物学行为，可引起主胰管和（或）分支胰管进行性扩张或囊变。临床上往往把胰管与肿瘤的关系作为诊断依据，根据病变累及部位不同分为主胰管型IPMN（main duct IPMN,MD-IPMN）、分支胰管型IPMN（branch duct IPMN,BD-IPMN）和混合型IPMN（mixed type IPMN,MT-IPMN）。MD-IPMN和MT-IPMN存在较高恶变风险，一般建议手术治疗；而BD-IPMN恶变率相对较低，且多好发于老年人，故临床上多建议确诊后进行长期随访和复查。大多数BD-IPMN都是偶然发现，常不伴胰腺相关症状。随着现代影像技术的发展，BD-IPMN检出率有所增加，但诊断精度仍然很低，加之肿瘤本身的复杂性，致使国内外指南对其诊治和随访策略的制定仍未统一标准。 一、BD-IPMN的诊治指南 2006年国际胰腺病协会（International Association of Pancreatology ,IAP）发布了第一份关于IPMN治疗的国际指南——仙台指南。首次强调恶性肿瘤风险增加的相关特征，并提出了胰腺黏液性肿瘤高危因素（high-risk stigmata,HRS）的概念。建议肿瘤直径＞30 mm或出现肿瘤相关症状的患者进行手术治疗。然而，在这种标准下切除的肿瘤，恶性仅占手术病例的1/3，导致大量IPMN过度治疗。因此IAP在2012年福冈指南中引入了可疑特征（worrisome features,WFs）的概念，“可疑特征”并不代表手术的绝对适应证，但建议进一步EUS检查，疑是恶性肿瘤时，才考虑外科手术切除。福冈指南大部分推荐还是基于专家共识，缺乏循证医学证据。2017年IAP进一步更新福冈指南，将反映生物学行为的指标纳入危险因素，其中高危因素为：（1）梗阻性黄疸；（2）强化壁结节≥5 mm；（3）主胰管扩张10 mm。具有以下可疑特征时应做EUS进一步评估：（1）胰腺炎病史；（2）囊肿直径≥30 mm；（3）强化壁结节5 mm；（4）囊壁增厚强化；（5）主胰管扩张5～9 mm；（6）血清CA19-9升高；（7）胰管直径变化明显；（8）肿瘤生长速度5 mm/2年；（9）胰周淋巴结肿大。该修订指南推荐手术特征为：存在至少一种“高危因素”或存在至少一种“可疑特征”且EUS检查阳性。同时考虑到肿瘤进展累积风险较高，年龄65岁且病变20 mm的BD-IPMN患者也推荐手术切除，建议不符合此类标准的BD-IPMN，根据肿瘤大小给予影像学监测进行随访。 2013年欧洲研究小组发布了关于胰腺囊性肿瘤第一份专家共识，随即在2018年基于循证医学证据及时更新这份指南。该指南借鉴IAP建立的HRS和WFs概念，提出了绝对手术指征和相对手术指征（表1）。建议手术治疗指征为：（1）存在至少一项绝对手术指征；（2）有一项或以上的相对手术指征且无严重合并症；（3）存在严重合并症，但有2项或以上相对手术指征。对缺乏手术适应证的患者，建议进行定期随访。对比2013版欧洲专家共识，2018版欧洲指南对于BD-IPMN手术治疗更加保守。虽然最新欧洲指南称作循证医学指南，但大多数还是基于回顾性研究，缺乏随机对照研究等高级别证据支持，其可靠性有待进一步研究证明。 2015年美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发表无症状胰腺囊性肿瘤治疗指南。与其他指南建议截然不同，AGA指南建议：（1）无症状肿瘤存在胰管扩张、实性成分等风险，和（或）EUS疑示恶性才考虑手术；（2）无论肿瘤大小，均2年随访一次；（3）随访5年肿瘤无进展或者不再适合手术时（合并严重疾病或预期寿命较短者）可停止随访。可见AGA指南对BD-IPMN手术治疗更加保守，甚至建议随访5年后无进展可停止随访监测，旨在进一步筛选出无需手术治疗的胰腺肿瘤。因此BD-IPMN的临床决策更加“扑朔迷离”。 2015年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布关于胰腺囊性肿瘤的指南，基于BD-IPMN不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，推荐肿瘤直径30 mm患者可随访观察；若主胰管轻度扩张(5～9 mm)的患者合并其他危险因素，可根据情况决定是否手术。当患者出现恶变高危因素时，需积极手术处理。对于有严重合并症的高龄患者，若仅肿瘤直径30 mm一项高危因素，则可继续随访，但随访频次应适当增加(表1)。近年来随着医疗水平的不断进步，发现并不是所有长期随访的BD-IPMN都有恶变的风险，因此应该充分权衡