超声内镜引导下穿刺引流术与超声引导下经皮引流术治疗胰腺术后胰瘘的临床疗效比较.docx

超声内镜引导下穿刺引流术与超声引导下经皮引流术治疗胰腺术后胰瘘的临床疗效比较 胰腺术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula, POPF）是胰腺手术后最常见和最具危害的并发症，其发生率为20%～35%。POPF后形成胰腺液体积聚（peripancreatic fluid collection,PFC）可导致周围动脉腐蚀、假性动脉瘤、组织坏死、脓肿形成及败血症，是胰腺手术相关死亡的主要原因。B超或CT引导下的经皮穿刺引流(percutaneous drainage, PD)是POPF常规的微创治疗方法，但5%～25%的患者可能会发生永久性皮胰瘘。近10年来，内镜逆行胰管造影引导下的引流术和EUS引导下的引流术，也被用于治疗POPF。本研究采用EUS引导下鼻囊肿管联合双猪尾塑料支架引流术治疗POPF，并与常规超声引导下经皮引流术进行比较，以评估其安全性及有效性。 一、资料与方法 1．研究对象：收集2016年10月至2019年10月间常州市第一人民医院消化内科和肝胆胰外科收治的67例经外科引流及非手术治疗均无效、需接受进一步引流治疗的POPF患者，POPF的诊断及分级参照国际胰腺外科研究组的标准。根据POPF位置及治疗方法将患者分为EUS引导下穿刺引流组（EUS组）和超声引导下经皮引流组（PD组）。所有患者在引流前进行腹部CT检查以评估引流路径的可及性，剔除胰周分隔型渗液患者。本研究经医院伦理委员会批准（2020-029），所有患者均签署知情同意书。 2．操作方法：(1)EUS引导下穿刺引流术。患者均接受镇静清醒麻醉。选用奥林巴斯线阵超声内镜（UCT-260）。彩色多普勒避开局灶大血管，使用19G穿刺针（ECHO-19, COOK爱尔兰有限公司）进针至PFC，将0.035英寸导丝（波士顿科技公司）经穿刺针进入PFC内，在X线下确定其位置，拔出穿刺针，用COOK囊肿切开刀（CST-10，COOK爱尔兰有限公司）沿导丝扩张胃壁及窦道，将另一根导丝沿囊肿切开刀置入PFC内，然后将1根7 Fr-7或7 Fr-3双猪尾塑料支架（Zimmon- Biliary Stent,COOK爱尔兰有限公司）置入PFC内。使用支架推送器将支架远端逐渐推入到囊腔内，接着在囊腔内置入一根鼻囊肿引流管（NBDS-B-7/250-P, Micro-Tech南京公司）。(2)超声引导下经皮穿刺引流术。患者接受利多卡因局部注射麻醉。在B超引导下找到入路最近的穿刺点，避开血管和肠管，取一根16 G的穿刺针经皮穿刺至PFC内，继而沿穿刺针置入7Fr 引流管（日本雅马哈公司）。如有必要，在其他位置再次置入相同引流管。根据患者临床表现、引流管的引流量、导管是否移位等情况决定后续更换或拔除引流管。操作成功定义为成功经胃或经皮穿刺以及放置引流管或支架。 3．观察指标：记录患者一般资料、胰腺手术方式、术后胰瘘分级、实验室检查结果、腹部CT下PFC最长径、EUS引导下穿刺引流或超声引导下经皮引流情况、并发症和预后等。 4．治疗效果：治愈，患者症状及体征完全消失，实验室检查指标WBC、CRP恢复正常，术后腹部CT提示PFC明显缩小或者消失，残余PFC无需进一步治疗；好转，患者症状及体征好转，WBC、CRP较术前降低，术后腹部CT提示PFC明显缩小；无效，患者症状及体征无明显好转，WBC、CRP较术前无降低，术后腹部CT提示PFC无明显变化或者增大。 5．统计学处理：应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。 二、结果 1．一般情况：67例患者均行胰腺切除术治疗，其中男性43例，女性24例，年龄(64±10)岁。术中在吻合口附近放置1～3根引流管。术后均出现发热、腹痛症状及引流液淀粉酶明显升高，经非手术治疗无法缓解，均需要进一步引流治疗。其中15例患者的PFC位于胃壁后方，遂行EUS引导下穿刺引流，其余52例患者行超声下经皮穿刺引流。 2．EUS组和PD组患者的基线资料：除EUS组患者年龄显著小于PD组外，两组其他指标的差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。 3．EUS组和PD组患者引流疗效指标比较（表2）：两组患者从胰腺手术至引流间隔时间差异无统计学意义。EUS组中13例患者置入1根鼻囊肿管和1根双猪尾支架，2例患者因PFC体积大，置入1根鼻囊肿管和2根7Fr7双猪尾塑料支架。两组患者的引流操作时间差异无统计学意义，但EUS组的平均操作时间显著长于PD组，而操作成功率及临床有效率均显著高于PD组，差异均有统计学意义（