超声内镜引导下胰管穿刺引流术的临床应用.docx

超声内镜引导下胰管穿刺引流术的临床应用 对于慢性胰腺炎、胰肠吻合口狭窄、胰腺肿瘤压迫等原因导致的胰液排出受阻、上游胰管高压的患者，传统治疗方案主要是内镜逆行胰管造影（endoscopic retrograde pancreatography, ERP）并支架植入、外科手术切除并重建、经皮穿刺胰管引流3种。其中外科手术创伤大，经皮穿刺引流并发症发生率高，因此对于ERP治疗失败的症状性胰管高压患者，一种新的可选择的治疗方案——超声内镜引导下胰管穿刺引流术（endoscopic ultrasound guided pancreatic duct drainage，EUS-PDD）越来越受到临床医师的关注。近5年来，随着治疗性超声内镜的发展、新的配套器械设备的出现以及多个中心临床数据的发表，人们对于EUS-PDD有了更新的认识。本文结合笔者团队的临床实践及文献报道，重点讨论EUS-PDD在慢性胰腺炎合并症状性胰管高压、胰肠吻合口狭窄等方面的临床应用及其进展，以期为临床医师进一步认识、选择、应用该技术提供参考。 一.?概述 得益于治疗性超声内镜的发展，特别是在超声内镜引导下胰腺囊性肿物穿刺引流术广泛应用的基础上，EUS-PDD应运而生，于2002年由Francois等首先报道。EUS-PDD是指在线阵超声内镜引导下，经胃或肠向主胰管穿刺、造影、置入导丝并建立引流道的一种治疗方式。目前临床常用的术式主要有两种，即应用会师技术经十二指肠乳头或胰肠吻合口引流术（EUS-guided rendezvous, EUS-RV）以及直接经胃或肠壁引流术（EUS-guided transmural drainage, EUS-TMD）。前者是指导丝经穿刺点从胰管上游向下游方向越过狭窄段、通过乳头或吻合口进入肠腔，从而指导和辅助内镜下逆行建立引流道并支架植入；后者是指经胃或肠与主胰管之间直接建立引流道并支架植入，支架远端指向胰头者称顺行支架植入（anterograde），指向胰尾者称逆行支架植入（reterograde）。 二.?适应证 EUS-PDD主要适用于症状性胰管高压的患者。由于目前关于胰管高压尚无明确定义，故常以胰管代偿性扩张作为胰管高压的标志。引起胰管扩张最常见的原因是胰液排出受阻，常见于慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石、胰肠吻合口狭窄、胰腺肿瘤压迫、胰腺分裂、胰管离断综合征等。由于目前ERP已经较为成熟，成功率相对较高，并发症发生率相对较低，且同样具有微创优势，因此对于症状性胰管高压患者一般首先考虑ERP治疗，若ERP治疗失败，则可根据具体情况，考虑采用EUS-PDD治疗。 1．慢性胰腺炎合并胰管扩张：这类患者腹痛症状的发生机制较为复杂，其中胰管高压可能是主要原因之一，因此祛除结石、畅通胰液引流、降低胰管压力是常用的治疗策略。欧洲消化内镜协会慢性胰腺炎内镜治疗指南推荐首选体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)和（或）ERP治疗，对于上述治疗措施失败者，可以考虑外科手术治疗。但是一项入组88例慢性胰腺炎患者的随机对照研究比较了ESWL和（或）ERP与早期外科手术治疗两种方案的疗效，在18个月的随访时间内，外科手术组患者疼痛评分相对更低，疼痛缓解率更高（58%比39%），平均干预治疗措施数量更少（1次比3次），而两者在并发症发生率、住院时间、胰腺内外分泌功能等方面差异均无统计学意义。另一项纳入39例患者的随机对照试验进一步探讨了外科手术治疗的远期优势，在平均79个月的随访期内，外科手术组患者疼痛缓解率更高（80%比38%），而内镜治疗组有47%的患者也最终选择了外科手术治疗。因此对于慢性胰腺炎合并胰管扩张，内镜治疗优先还是外科手术优先尚存在一定争议。但上述随机对照并未针对“高龄、营养条件差、合并严重系统性疾病等外科手术高风险人群”进行研究。事实上，对于此类人群，外科手术可能并不具有普适性。指南中也提到，在具备技术条件的三级转诊中心，通过多学科团队讨论后，可以将ERP治疗失败后的慢性胰腺炎伴胰管扩张作为EUS-PDD的潜在适应证。在一组以慢性胰腺炎患者为主的回顾性队列研究中，ESWL和(或)ERP治疗失败后的胰管扩张患者，EUS-PDD的技术成功率为89%，总体临床缓解率为81%，并发症发生率为20%。可以看出，EUS-PDD作为一种新的可选择的治疗方案，尽管有较高的治疗成功率，但并发症发生率也不容忽视。因此，在慢性胰腺炎合并症状性胰管高压的治疗中，该方法可能更适合应用于ESWL和(或)ERP治疗失败的、不适合实施外科手术的患者。 2．胰肠吻合口狭窄：胰肠吻合口狭窄是胰十二指肠切除术后导致胰管高压的主要原因。由于常规十二指肠镜常无法到达吻合口，因此临床上常以小肠镜辅助完成ERP（en