高三酰甘油血症性胰腺炎的诊断和降脂治疗策略.docx

高三酰甘油血症性胰腺炎的诊断和降脂治疗策略 近10余年来，我国居民高三酰甘油血症（hypertriglyceridemia，HTG）的流行率逐年升高，由此而引起的胰腺炎（hyperlipidaemic pancreatitis，HTGP）发病率也随之攀升，已跃升为AP的第二大病因，多个研究显示HTG已占所有AP患者病因的30%。HTGP患者的临床表现和其他病因的AP相似，但病情易重症化和复发，持续性全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和持续性器官功能衰竭的发生率也高于其他病因引起的AP，且发病时血清三酰甘油(triglycerides, TG）水平与病情严重程度呈正相关。因此，早期降脂治疗可能改善HTGP患者的预后，临床医师应重视早期寻找AP的病因，诊断HTGP后应及时选择合理的降脂方案。 一、HTG的流行病学、病因与严重度分级 2010年中国一项横断面研究调查了国内不同城市和农村地区的18岁以上居民，发现血脂异常的总体流行率为34.0%，城市和农村地区分别为35.1%和26.3%，男性血脂异常的患病率高于女性（41.9%比32.5%）。2014年一项收集40岁以上人群的横断面调查显示，中国农村和城市成年人血脂异常的患病率达43%，超重、肥胖、中枢性肥胖和糖尿病是血脂异常的常见危险因素。2016年中国东北地区的横断面调查发现，血脂异常的患病率总体达62.1%，其中HTG高达43.9%。上述调查表明中国成人居民的血脂异常和HTG的流行率逐年升高，已超过美国和欧洲的HTG流行率。 血清TG的水平受多种环境因素和遗传因素的影响。环境因素和遗传因素可能通过增强TG合成、增加富含TG的脂蛋白的产生以及抑制外周TG脂解和（或）脂蛋白的清除导致HTG。环境因素包括高脂肪饮食、饮酒、活动减少、药物和新陈代谢状态。常见的非遗传性HTG病因包括肥胖、糖尿病或胰岛素抵抗和脂肪营养不良；肝脏疾病，特别是非酒精性脂肪肝；肾病综合征和肾衰竭；内分泌疾病，包括甲状腺功能减退、库欣综合征、肢端肥大、高泌乳素血症和多囊卵巢综合征；妊娠；药物，如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药、糖皮质激素、雌激素等。遗传性HTG包括单基因遗传性HTG，如家族性异常β脂蛋白血症、家族性乳糜微粒(chylomicrons,CM）血症综合征；多基因遗传性HTG，如多因素CM血症综合征、家族性HTG和家族性混合型高脂血症。2012年美国内分泌协会指南将空腹HTG严重度分为正常(TG1.7mmol/L)、轻度(TG 1.7～2.3mmol/L)、中度(TG 2.3～11.2mmol/L)、重度(TG 11.2～22.4mmol/L)和极重度(TG22.4mmol/L)。单基因遗传性HTG的血清TG一般轻度升高，中度和重度HTG往往是隐性多基因遗传和环境因素综合影响的结果。 二、HTGP的发病机制、临床表现和诊断 研究表明，血清TG水平＞11.3mmol/L的人群中HTGP的患病率约为20%。HTGP发病机制的假说是胰脂肪酶进入胰血管床分解血清TG，产生高浓度游离脂肪酸（free fatty acids，FFAs）引起胰腺腺泡细胞和毛细血管损伤。血液高浓度的CM增加了血液黏度，导致的毛细血管淤积、缺血和酸中毒也损伤胰腺腺泡细胞。笔者所在团队的动物实验研究发现，大颗粒脂蛋白（主要是CM）升高为主的GPIHBP1－/－小鼠比极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）升高为主的apoc3tg小鼠胰腺坏死更严重，原因是前者血液中的CM比VLDL分解出更多的FFAs，从而引起大面积胰腺坏死。有学者提出血CM过多是诱发HTGP的前提条件，CM持续增多的指标（TG/载脂蛋白B10.6）对识别HTGP发生风险具有很高的灵敏度和特异度。 HTGP患者同样急性起病，以持续性上腹痛或全腹痛为主要症状，伴恶心、呕吐等消化道症状。此外血清TG水平越高越易重症化，发生持续性SIRS和持续性器官功能衰竭的风险更高。笔者所在团队的大样本研究发现，HTGP患者的胰腺坏死发生率、持续性器官功能衰竭的发生率和病死率均高于其他病因的AP患者。值得注意的是，32%的HTGP患者出院后会再次复发。笔者所在团队的回顾性研究发现，HTG和酒精病因均是AP复发的危险因素。此外，50%以上的HTGP患者的实验室检查可出现“假性低钠血症”和“假性胰酶正常”。HTGP的诊断首先需符合AP的诊断标准，然后确定AP的病因是否为HTG：当血清TG水平≥11.3mmol/L时，或血清TG水平≥5.65mmol/L并排除其他病因后，可判定HTG为病因。 三、HTGP的降脂治疗策略 HTGP的早期治疗除了液体复苏、镇痛和营养支持