室性心律失常的射频消融.ppt

左室流出道特发性室速的消融实践 E图 E、消融 在图D标测的靶点部位放电即刻终止心动过速，以5W功率放电，放电0.5s终止室速，放电开始仍有短阵室速与窦性心律交替，将功率升至15W后室速彻底消除，共放电90s，消融成功。 左室流出道特发性室速的消融实践 F图 F、X线影像 左上：LAO45°，主动脉根部造影可见消融电极位于主动脉左冠窦内，RVOT间隔部的标测电极与之贴近；右上：LAO45°，CAG可见消融电极紧靠左冠开口；左下与右下：RAO30°冠脉造影清晰显示左主干开口与射频消融电极的关系，LVOT内的消融电极与RVOT间隔部电极相距仅约5mm。 左室流出道特发性室速的消融经验 左室流出道室速应避免在左主干内消融，冠脉造影可指导避免消融电极放置于左主干内 消融前如根据心电图特征可以确诊左室流出道室速则可直接在左室流出道内标测与消融 主动脉窦内起搏电压低时不能夺获，如6V电压未夺获，可不再增高起搏电压，采用激动顺序标测。 左室流出道特发性室速的消融实践2 A图 A、LVOT室速12导联体表心电图 II、III、aVF导联QRS呈高幅单向R波，提示室速位于心脏流出道，V1导联QRS呈右束支阻滞形态（rSr’）提示室速起源于左室，除此之外该图与RVOT室速显著区别还表现在：V4-V6导联QRS终末部有小s波。（该心电图为非标准电压，各导联振幅比标准电压低） 纸速25mm/s 左室流出道特发性室速的消融实践2 B图 B、激动顺序标测 ABL(Webster非温控)在左冠窦内的双极心内记录，可见局部心室激动较QRS提前25 ms，在该点用6V起搏未能夺获心室。纸速100mm/s 左室流出道特发性室速的消融实践2 C、消融 在图B标测的靶点部位用15W消融，放电即刻心动过速终止，继续放电60s，消融成功，该例病人仅放电这一次共60s，无温控消融条件。纸速50mm/s C图 左室流出道特发性室速的消融实践2 D图 D、消融X线影像 图a～c为主动脉左窦内成功消融靶点和RVOT标测到最早心室激动点的X线影像，包括LAO45°、RAO30°和AP。图d为造影明确左主干开口位置；图e为成功消融影像LAO45°，消融电极位于左冠窦内，不在左主干内，可见冠脉造影管位于左主干内；图f为成功消融影像RAO30°。 a b c d e f 左室流出道特发性室速的消融实践3 A图 A、LVOT室速12导联体表心电图 II、III、aVF导联QRS呈高幅单向R波，提示室速位于心脏流出道；V1导联QRS虽然呈LBBB形态，但是室速起源于LVOT，该图与RVOT室速显著区别表现在：I导联呈相对较深QS波、V1导联S波振幅不够深，V2导联 r振幅相对较高、V4~V5导联QRS终末部有极小的s波。（该心电图为非标准电压，各导联振幅比标准电压低） 纸速25mm/s 男，15岁 左室流出道特发性室速的消融实践3 B图 B、激动顺序标测 ABL(Webster非温控）在左冠窦内的双极心内记录，可见局部心室激动较QRS提前30 ms，在该点用6V起搏未能夺获心室。由于该点在主动脉窦内，可记录到小心房波。 RV为右室前间隔部，纸速100mm/s 左室流出道特发性室速的消融实践3 C图 C、消融 在图B标测的靶点部位用20W消融（RF ON），放电即刻心动过速终止，继续放电60s。但停止放电后心动过速发作，在原部位用30W放电，即刻终止心动过速，继续放电100s，该例患儿共放电2次，累计160s，消融成功。纸速50mm/s 左室流出道特发性室速的消融实践3 C图 D、消融X线影像 图a为第一次标测到较提前的V波（比QRS早26 ms） 时标测消融电极位于左冠状动脉主干内，在此消融会导致冠脉损伤，因此，应造影排除这种可能；图b为成功消融影像左前斜位45度，消融电极位于左冠窦内，距左主干开口约10mm，冠造影导管位于左主干内；图c为成功消融影像右前斜位30度。 左室流出道特发性室速的消融实践3 主动脉窦内消融左室流出道室速，需在消融前行冠脉造影明确消融导管与冠脉开口之间的关系，以免损伤左主干造成严重后果。最好采用温控消融，放电功率一般取60℃ 30W，以免损伤主动脉瓣造成瓣膜反流。本例患儿消融因无条件而采用了能量控制消融，透视下可见消融导管与主动脉窦的接触没有张力，且移动幅度稍大，使用20～40W消融不会导致焦痂形成，在采用20W消融不能巩固放电后，又采用了30W放电。 窦性心律时希氏束－左后分支－心室肌激动顺序 图a、b、c、d和e依次为窦性心律时标测消融电极沿左室间隔部自左束支部位至心尖部的心内记录。自H至标测消融导管远端电极记录的P电位之间的间期称为H－P间期，标测消融导管远端电极记录的P电位和V波的间期称为P－V间期