新内科护理查房流程及记录.pdfVIP

护理查房流程及记录要求 一、查房流 1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的. 2、到床边查看病人，询问病人有关问题。 3、汇报及讨论（办公室或病房) （1)责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状 况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理 诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT） (2)主持人运用护理程序的方法 ,有导向地组织参会人员进行 讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生）。 （3)老师补充回答。 （4 ）主持人:简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包 括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参 与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等。 4、主持人邀请上级人员点评。 二、书写内容及要求: （一)楣栏： 1、查房日期：年、月、日、时间 2、地点： 3、主持人: 4、参加人员的姓名 （二)内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录 三、内科一例个案查房的记录模板 脑出血的教学查房（记录） 时间:2013-08-22 15:00 地点 ：内科医办室 参加人员 ：＊*＊、*＊*等 主持人 ：*** 内容: ＊＊*护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容 是“脑出血。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康 复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该 病人住院经过及实施的护理计划。 ***护师：6床*＊＊，男，65岁，患者因右侧肢体乏力 10h 于08-13入院,CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……, 患者既往有……，入院后给予……,入院后患者存在护理问题 有: 1…… 2…… 3…… 4……，制定如下护理计划（略)。 患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、 疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长:文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正 和补充。 ＊＊*护师:因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医 嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空 气栓塞。 ＊*＊护师： 查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情 况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的 紊乱.该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不 了解,小学文化，应具体指导或教会家属如何对患者进行康复 锻炼. ＊**护师：该病人查了几次肾功能，各项指标正常。电解质 中钾离子3。2mmol/L ，遵医嘱给予补钾，并指导患者进食 含钾丰富的食物。 ***护士长：大家还有问题要补充吗？如果没有我们就进行提 问。 ＊*＊护士长：康复期护理目前是病人的主要工作，其目的是 促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度，哪位回答康复期护 理主要要求是什么？ ***护士：……。 ＊**护师：…….。 ＊*＊主管护师：我来示范一下(略） **＊护士长：总结一下，该病人病人康复目标 ……,措施包 括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指 导病人家属，使病人早日出院。请各位护士长定评. ***护士长:…… ＊＊＊总护士长：…… **＊护士长：感谢专家点评，今天护理查房到此结束，谢谢！