腹水查因的临床诊断思路.pptVIP

4.SAAG测定的注意事项 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白30ｇ/Ｌ或50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。 第二十八页，共六十四页。 认识与体会 1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在　　20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限 2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L 第二十九页，共六十四页。 由于腹水的渗出液－漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液－漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法[1,2]。 1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215 2. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227 第三十页，共六十四页。 腹水查因的临床路径 1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断. 第三十一页，共六十四页。 结核性腹水与非结核性腹水 腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6% 以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。 [Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243. 第三十二页，共六十四页。 良性腹水与恶性腹水 1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅40~75%。 2.联合检测肿瘤标志物 腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。 恶性腹水的腹水/血清 CEA比值1.0， 良性腹水多1.0 (正常CEA15ng/ml) 第三十三页，共六十四页。 影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义 1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。 2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。 3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。 4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。 第三十四页，共六十四页。 影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义 5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。 6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。 7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76%泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。 第三十五页，共六十四页。 影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义 8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。 9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜