医保智能审核存在问题及整改措施.pptxVIP

医保智能审核存在问题及整改意见 ;护理存在的问题;;一、审核规则;1、限定就医方式[违规];2、限定适应症（条件）用药（违规、可疑）;3、限年龄;4、限性别;5、中药饮片审核;6、重复收费[违规、可疑] ;7、超限定频次;8、重复超量用药[违规] ;8、重复超量用药[违规] ;9、超限定数量[可疑] ;10、限定手术价格[可疑];11、超限定疗程[可疑] ;12、不合理入院[可疑];13、工伤不合理入院[可疑];;常见违规问题类型;1、护理费：收取重症监护、特级护理的同时不能收取一级护理，吸痰护理、动静脉置管护理、一般专项护理； 2、心电监护：收取心电监测同时不能收取动态血压监测、收取动态血压监测的同时不能收取有创血压监测；心电监测或动态血压监测每天不能超24小时； ;3、氧气费：持续吸氧80元/天，如按小时计费每日总费用不能超过80元。 ①患者在住院期间到门诊行无痛胃肠镜、支气管镜检查或进手术室手术，检查科室和手术室计的氧气费与病区持续吸氧累计超80元/天，就会作为重复收费违规数据提取； ②医嘱未开吸氧，科室用氧气做雾化，收取雾化吸入同时收取1小时氧气费属于违规；;4、理疗项目：同一台理疗仪，一次理疗同时收取三个项目，如：收取生物反馈治疗的同时收取运动疗法、作业疗法；或收取红光治疗、运动疗法，又收取超声波治疗。 5、其它：收取经胃、肠镜特殊治疗的同时不再收取胃、肠镜检查费用； ;1、计费频次大于住院天数：住院诊查费、级护理必须与床位费天数相符； ①转科：转出科室不计费由转入科室计； ②出院：在当日晚上转点之前都不能计； 2、按天计费： ①留置导尿、机械辅助排痰，每天只能计1次； ②静脉高营养治疗不按液体组数收费，每天只能计费1次； 3、按次计费： ①吞咽功能障碍评定、徒手平衡功能检查等康复项目，每次住院期间只能计1次； 4、与记录不相符：抢救记录只有1次，大抢救计费两次（部分原因是医生开医嘱时选的是自带费用的医嘱） ;;;;（一）什么是医保限用药 指医保目录“备注”栏中对部分药品限定了支付范围，符合限定要求的参保人员发生的药品费用，才能按规定由基本医疗保险或生育保??基金支付。（临床医生在开药品医嘱时一定要看清弹框提示的医保支付标准） 1、标注“▲”的药品：仅限参保人员在门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。（我院此类药品已全部调到门诊药房、禁止在住院药房使用） 2、标注适应症的药品：是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。 ;（一）什么是医保限用药 3、标注二线用药的药品：支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。 4、标注限工伤保险的药品：是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。 5、标注限生育保险的药品：是生育保险基金可以支付的药品。（城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付）。;（二）医生开医嘱时怎样使用限用药 ① 医保限用药限制报销≠限制使用。 ②指没有达到限制报销范围的条件时，医保基金不予支付并非临床不能用。 ③患者因病情需要确需使用限用药，但又未达到限用规则时，在不违反药品说明书适应症的条件下，做好知情告知履行签字手续，让患者自费使用。 （如昂丹司琼限肿瘤放化疗后使用，但该药物对妊娠剧吐的临床效果较好，不符合该药品报销的限用规则，可以选择”自费“使用）;一、医保限用药使用规则;医保自费知情告知书哪些项目需要填写？ 1、自费药品、耗材（高值耗材） 2、自费医疗服务项目： ? 医保目录中的自费项目（如：产科特需病房等） ? 未纳入医保的项目（如：新增的医疗项目及自主定价项目）; 1、涉及项目：彩超、CT、磁共振； 2、审核规则：每增加一个检查部位按第一个部位规定标准的50%收费，按天累计计算，审核规则为：1+0.5+0.5+0.5+....平扫、成像、增强，如果在同一天内都会按二部位减半加收判定；磁共振、彩超依次类推 如：①同一时间内开胸部CT平扫、泌尿系成像两张检查单； ②上午开头、胸部CT平扫，下午再开腹部CT，都视为未减半； ;1、无报告、无医嘱有收费 2、清单计费比医嘱或记录多记或少记;;1.政策宣传：宣传医保、物价政策，加大培训力度，强化规范收费意识。 2.定期组织自查：根据医保智能审核和日常监管中发现的问题，医保办、医务科、监察室联合定期参加科室朝会，反馈各科室近期存在的问题，要求科室进行自查并整改。发现严重违规行为由监察室按医院