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建筑消防设施检验检查报告 编号：版本：生效日期：2021年05月01日 建筑名称 地址 使用性质 层数 高度 面积 使用管理单位名称 建筑消防设施检验情况 工程 检验结果 存在问题或故障处理情况 消防供配电 火灾报警系统 消防供水 消火栓（消防炮） 自动喷水灭火系统 泡沫灭火系统 气体灭火系统 防排烟系统 疏散指示标志 应急照明 应急广播系统 消防专用 防火分隔 消防电梯 火火器 其他设施 检查说明： 测试人（签名）： 年 月日 泅试单位（盖章）： 年 月日 消防平安责任人或消防平安管理人（签名）： 年 月 日 注1：情况正常在“检验结果栏中标注“正常注2：发现的问题或存在故障应在“存在问遨或故障处理情况”栏中填写，并及时处置：当场不能处置的 要填报《XX市建筑消防设施故障处理记录》；其他需要说明的情况在“检查说明”栏填写。 注3：本表一式三份，第一联由单位存档备查，第二联于每年12月25日前报辖区消防机构备案，第三联 由检验单位存档备查，存档时间不应少于3年。