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- 2022-10-20 发布于重庆
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死亡 严重伤害 发现或者知悉之日起2个工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 发现或者知悉之日起5个工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 同级食品药品监督管理部门和上级医疗器械不良事件监测技术机构 报告主体—市、县级医疗器械不良事件 监测技术机构 第九十四页,共一百一十九页。 患者 资料 题眉 不良事件情况 医疗器械情况 不良事件评价 题末 第九十五页,共一百一十九页。 报告填写说明 题 眉 报告日期:填报人填报该次不良事件时的确切时间。 编码:由省级监测技术机构填写,按以下排列方式: 省 (自治区、直辖市) 年份 流水号 □□ □□□□ □□□□□ 注:省(自治区、直辖市)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。 报告来源:填报可疑医疗器械不良事件单位的类别。 单位名称:填报可疑医疗器械不良事件单位的全称,不可用简称。 联系地址、电话及邮编:填报可疑医疗器械不良事件单位的 联系地址、电话及邮编。 第九十六页,共一百一十九页。 患 者 资 料 1.姓名:患者真实全名。 2.年龄:发生可疑医疗器械不 良事件时的实际年龄。 3.性别:选择相应的性别,并 在“□”
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