- 1、本文档共8页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
中 华 慈 善 总 会
中 华 慈 善 总 会
格列卫患者援助项目再次申请表
格列卫患者援助项目再次申请表
胃肠间质瘤(GIST)
胃肠间质瘤(GIST)
患者姓名:
患者姓名:
填表日期:
填表日期:
患者申请资料邮寄清单
患者申请资料邮寄清单
1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 (1 份)
1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 (1 份)
2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件(1份)
2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件(1份)
3、 近半年内影像学检查报告单及服用格列卫病历记录复印件(1份)
3、 近半年内影像学检查报告单及服用格列卫病历记录复印件(1份)
4、 购买格列卫凭证:
4、 购买格列卫凭证:
格列卫药品不报销:
格列卫药品不报销:购药发票原件及购药清单原件或处方签原件
购药发票原件及购药清单原件或处方签原件
格列卫药品报销:
格列卫药品报销:原始购药发票复印件加盖报销单位公章 ,购药清单复印件或处方签
原始购药发票复印件加盖报销单位公章 ,购药清单复印件或处方签
复印件 ,医疗保险结算单原件 。
复印件 ,医疗保险结算单原件 。
特别说明:
特别说明:
1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。
1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。
2、 本表为格列卫患者援助项 目确定受助人的依据之一 ,患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认
2、 本表为格列卫患者援助项 目确定受助人的依据之一 ,患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认
真填写 ,字迹清楚 ,不得涂改 ;所有需 申请人填写的项 目必须填写完整 ,不得空缺 (若
真填写 ,字迹清楚 ,不得涂改 ;所有需 申请人填写的项 目必须填写完整 ,不得空缺 (若
没有填写 “无” )。本表格个人通讯和信息栏 目要填写准确 ,以便调查核实。凡填写不
没有填写 “无” )。本表格个人通讯和信息栏 目要填写准确 ,以便调查核实。凡填写不
符合要求的,中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。
符合要求的,中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。
3、 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料,以项目办具体通知为准。
3、 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料,以项目办具体通知为准。
中华慈善总会格列卫患者援助项目
中华慈善总会格列卫患者援助项目
患者告知书
患者告知书
(请逐条仔细阅读后,在患者知情同意书上签字)
(请逐条仔细阅读后,在患者知情同意书上签字)
亲爱的患者:
亲爱的患者:
中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目,
中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目,
为帮助申请人顺利得到援助,特作如下公告:
为帮助申请人顺利得到援助,特作如下公告:
申请条件及援助模式:
申请条件及援助模式:
1、申请条件
1、申请条件
医学条件:
医学条件:18周岁以上的患者,患者本人知晓自己患GIST,经本项目注册医生 (项目医务志愿者)医学评
18周岁以上的患者,患者本人知晓自己患GIST,经本项目注册医生 (项目医务志愿者)医学评
估符合格列卫在中国的药品适应症,并能从格列卫继续治疗中获益。
估符合格列卫在中国的药品适应症,并能从格列卫继续治疗中获益。
经济条件:
经济条件:低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。
您可能关注的文档
最近下载
- 年度赛课外拓展阅读《走近创世神话感受中外异同》教学设计1.docx
- 新版ISO13485-2016医疗器械质量管理体系全套GMP手册程序记录文件.docx
- 心理咨询师(中科院心理研究所)10套题汇总题库-下(多选题汇总).docx
- 北京市轨道交通房山线岩土工程勘察报告.doc
- 微积分(二)(浙江大学)中国大学MOOC 慕课 2021章节测验期末考试答案.docx
- 2023年电子科技大学成都学院计算机科学与技术专业《计算机网络》科目期末试卷A(有答案).docx VIP
- 第一部分LDTH系列电磁流量计.PDF
- 李前程编《建筑力学》(第2版)第六章.ppt VIP
- 心理咨询师(中科院心理研究所)10套题汇总题库-上(单选题汇总).docx
- Defensics健壮性测试工具测试方案.docx
文档评论(0)