留困儿童养育监护状况评估表.docxVIP

留困儿童养育监护状况评估表 评估内容 评估项目 评估指标 备注 留困儿童养育情况 留困儿童类型 ￡散居孤儿￡事实无人抚养儿童￡低保家庭儿童￡困难家庭儿童￡贫困家庭重残、患重病和罕见病儿童￡留守儿童 收养情况￡无￡共同生活，有收养登记证￡共同生活，无收养登记证 是否符合认定类型 ￡是￡否__________ 留困儿童生理健康状况 ￡健康￡疾病￡残疾（写明残疾类别，是否有残疾证_______________） 儿童心理健康状况 ￡健康、￡有抑郁、自杀倾向￡有打架斗殴暴力行为￡有孤僻自闭倾向￡有厌学逃学情况￡有沉迷手机、网络情况￡其他（疑似遭受家庭暴力或不法侵害等情况）___________ 留困儿童监护情况 ￡无人监护￡父母监护或父母一方监护￡他人监护（他人监护儿童，村委或居委会是否与监护人签订监护协议_____） 留困儿童居住情况 ￡与父母同住￡与父母一方同住￡与祖父母/外祖父母同住￡独自居住￡外出流浪￡与叔伯阿姨同住￡其他_______ 留困儿童家庭基本情况 父母婚姻情况（￡已婚￡离异￡已婚一方失踪或弃养￡未婚生子）； 父母残疾、疾病情况； 儿童监护人身体情况￡健康￡疾病(疾病种类________)￡残疾（残疾类型和残疾等级____________） 留困儿童家庭经济情况 家庭主要经济来源￡打工￡救助￡生意收入￡其他_______；