第18章 威胁和差错管理《飞行中人的因素》.pptxVIP

《飞行中人的因素》? 课件合集第十八章威胁和差错管理目录CONTENTS威胁和差错管理概述第一节来自客舱的威胁与支持第二节来自驾驶舱的潜在威胁第三节第一节威胁和差错管理概述一、威胁和差错管理的基本概念1. 威 胁威胁是指在飞行期间应加以注意和应对的外部事件或差错。复杂的地形30%不利的天气状况28%飞机故障15%不正常的空管指令11%外部错误（机务、签派）8%工作压力8%飞行中的威胁威胁分布表一、威胁和差错管理的基本概念2. 差 错差错指背离机组意图或预期的机组成员的行为或既定工作的错、忘、漏现象。飞机操作差错人工操作/飞行控制：垂直/水平/速度偏差，不正确的襟翼/减速板、反推或功率设置。·自动设备：不正确的高度、速度、航向、自动油门设置，使用不正确的模式。·系统/无线 电/仪表：错误使用组件、防冰、高度表、燃油开关，错误的速度游标设置，错误的无线电调 谐频率。·地面导航：试图落向错的滑行道/跑道，滑行过快，错过等待点，错过滑行道/跑道程序差错SOPs：为交叉检查自动设备输入。·检查单：错误口令和回答，漏项，检查单执行过晚 或执行时机不当。·喊话：漏掉/不正确的喊话。·简令：遗漏，漏项。·文件：错误的重量和平衡 燃油信息、ATIS、放行信息记录，错误理解文字说明，错误填写记录本，错误事实MEL程序交流差错机组对外通信：错过呼叫，错误理解指令，错误地复诵，得到错误的许可、滑行道、停 机位或跑道信息。·飞行员之间交流：机组间交流错误或理解错误差错举例一、威胁和差错管理的基本概念3. 非预期的航空器状态非预期的航空器状态指明显降低飞行安全裕度的航空器位置、状况或姿态。飞机操作飞机控制（姿态）·垂直、水平或速度偏差·非必要的穿越气象环境·穿越未批准空域·超 出飞机限制操作·不稳定进近·在不稳定进近后继续着陆·着陆目测高、拉漂，重着陆或偏离中 心线着陆地面导航滑向错误的滑行道/跑道·错误的滑行道，机坪，停机位或等待点错误的飞机构型错误的系统构型·错误的飞行操作构型·错误的自动设备构型·错误的发动机构型·错误的 重量和平衡构型非预期航空器状态举例二、威胁和差错管理模型威胁和差错管理模型是一个概念性框架，它帮助我们从运行角度来理解在动态和复杂的运行环境中，安全和 人的表现之间的内部关系。威胁和差错管理模型三、机组对策2. 基于个人和机组的战略 和策略的对策典型的个体和机组战略和 策略对策包括通过对人的能力训 练尤其是机组资源管理训练所获 得的技能、知识和态度，它们与 安全运行的人为影响关系更为直 接。这种个人和机组的对策有3 个基本类型：计划对策、执行对 策和检查对策。1. 基于系统的对策机组使用的避免威胁、 差错和非预期航空器状态 的对策是利用航空系统提 供的“硬件”资源建立的。 这些资源是机组履行职责 之前已经在系统中存在的， 因此他们被视为基于系统 的对策。第二节来自客舱的威胁与支持一、具有挑战的乘务员工作环境因素：一些任 务要求和环境因素会妨碍 驾驶舱和客舱之间的更好 交流。旅客因素：他们要 向年龄、性别、体格、经 历、语言以及旅行感受各 不相同的各种旅客提供服 务，其中的挑战是显而易 见的。其他因素历史因素：对旅客提供服务和营造舒适 客舱氛围的基本关注点一直被行业认为是乘务工 作的特点，这种历史因素导致驾驶舱机组长期忽 略客舱安全保障资源的存在，并对乘务人员的能 力存有偏见。组织因素：几乎所有航空公司都开展了 飞行员与乘务员之间的联合CRM训练，但绝大 多数航空公司的联合训练仅局限在紧急撤离任务 时的相互配合。规章因素：行业规章使航空公司需要花 费大量的时间和资源向乘务员提供各类培训以使 其取得并保持执照有效。二、乘务员的沟通与协作乘务员在航班运行中通常有两类沟通，一类是驾驶舱与客舱之间的沟通，另一类是客舱 机组成员之间的沟通。1985年，寇安列出了客舱和驾驶舱之间进行良好沟通的前提条件：机组成员之间相互尊重、关系友好。紧急情况下不会失败的沟通。理解其他机组成员的职责。特定情况下相同的信息（例如，代码字）。第三节来自驾驶舱的潜在威胁一、机长的作用与潜在威胁在早期，有一种不成文的规定在这个行业里根深蒂固——机长总是正确的。专家们即使在做出非常正确的决策的时候也很少会照搬那些作为范例的 标准决策。而在规范决策中，各种选择方案要一视同仁，并经过检验，直到 找出最佳方案。但此时专家直接对情况进行观察，省却了对选择方案的检验 过程采取以前类似情况下行之有效的解决方案。这种决策过程明显具有局限 性，隐藏着潜在的安全威胁。二、副驾驶的作用和潜在威胁副驾驶（作为飞机操纵监控者）对机长（作为飞机的操纵者） 的监控既不实用且效率较低，因为这只会引起冗余和重复检查。一些事故和事故征候的记录表明，副驾驶有时已经察觉到机 长的表现出现了严重问题，