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外科抗菌药物预防用药基本原则 复旦大学华山医院抗生素研究所 抗生素：抗生素的概念：抗生素（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。 主要内容 外科围手术期预防用药 Why: 适应证 Which: 选用药物 When: 用药时间、用药天数 围手术期：是指病人决定接受手术治疗开始至病人出院或继续追踪的一段时期。包括三个阶段，即手术前、手术中及手术后期，每一个阶段都有各自不同的护理内容。 适应：生物体能够因环境的变化形成新的遗传形状而是自己顺应环境，称为适应。 预防用药目的 主要是预防手术部位感染（Surgical site infections, SSIs） 浅表切口感染 深部切口感染 手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染 Why ? 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 SSIs的发生情况 SSIs占医院感染的14~16%, 外科患者感染的38％* SSIs：腹部之外手术2-5％ 腹部手术~20％** *黎沾良. 中国普外科基础与临床杂志 2003; 10: 14-5 **Bratzler DW, Houck PM. Clin Infect Dis. 2004; 38(12): 1706-15 医院感染：病人在入院时不存在亦非已于潜伏期，而是在住院期间获得的显性或隐性感染，症状可能出现在住院期间，也可能发生在出院后。 外科手术后感染 病原菌来源： 1、空气、手术器械敷料等 2、医护人员鼻部带菌 3、患者自身鼻腔、皮肤 预防用药原则 根据手术切口类别、创伤程度、可能的污染细菌种类、持续时间、感染发生机会和后果严重程度、预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 创伤：是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。 耐药性：称抗药性，是病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学药物的敏感性降低。 循证医学：循证医学是从20世纪90年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制定出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 灭菌：采用物理方法为主的措施，杀灭一切活的微生物。 清洁手术（Ⅰ类切口） 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、手术时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、营养不良等患者 糖尿病：胰脏不能正常分泌胰岛素的病症。 免疫：指机体事变和排除非己抗原异物，以维护内部环境平衡和稳定的生理功能。其功能包括防御、自身稳定和免疫监视三方面。 * 抗菌药物临床应用督查清洁手术预防使用抗菌药物情况 200分 包括甲状腺、乳房手术各10例 . 清洁-污染手术（Ⅱ类切口） 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物 污染手术（Ⅲ类切口） 已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物 污秽-感染手术（Ⅳ类切口） 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴 预防用抗菌药选择 抗菌药特性 有效：覆盖手术部位的常见病原菌 安全：不良反应少 价格低 Which? 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 不良反应：指与用药目的无关，并为病人带来不适或痈苦、甚至严重危害的反应。 抗菌药物品种选择 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物 抗菌药物品种选择 头孢菌素过敏者 针对革兰阳性菌，可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素 针对革兰阴性杆菌，可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古