头痛的诊断与鉴别诊断.pptVIP

药物及评价 非特异性药物 止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用 第三十页，共六十二页，2022年，8月28日 药物及评价 非特异性药物 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。 阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。 曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。 静脉注射丙戊酸无效。 静脉用皮质激素仅限于持续状态。 甘露醇缺乏RCT证据。 第三十一页，共六十二页，2022年，8月28日 药物及评价 特异性药物治疗 1 曲坦类药物 为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。 各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。 与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效 第三十二页，共六十二页，2022年，8月28日 药物及评价 特异性药物治疗 2 麦角胺类 麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。 至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。 与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。 麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用 疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。 第三十三页，共六十二页，2022年，8月28日 药物及评价 特异性药物治疗 3 降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类） 有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应。 BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效。 telcagepant(MK-0974) 有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组。 目前国 内缺乏大规模用药经验 第三十四页，共六十二页，2022年，8月28日 偏头痛特异性治疗推荐 第三十五页，共六十二页，2022年，8月28日 急性期治疗药物的选择和使用原则 根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。 “阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。 “分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。 特异性治疗频率应不超过每周2天 第三十六页，共六十二页，2022年，8月28日 偏头痛的预防性治疗 预防发作：避免诱发因素如精神紧张、睡眠不足、心理压力、喧闹嘈杂、强烈气味和某些食品及饮品如奶酪、巧克力、红酒等，戒烟戒酒，不服用血管扩张剂或利血平类药物 第三十七页，共六十二页，2022年，8月28日 预防性药物治疗 第三十八页，共六十二页，2022年，8月28日 预防性药物治疗 预防性治疗的指证： 总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。 通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗： （1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）； （2）每月发作频率在2次以上； （3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗； （4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）； （5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上； （6）偏头痛发作持续72小时以上； （7）患者倾向（尽可能少的发作）。 第三十九页，共六十二页，2022年，8月28日 预防性治疗药物评价 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美