内分泌急症课件.pptVIP

DKA与HNKDC诊断 表 11－4－1 糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNKDC）的诊断标准 实验室指标 DKA HNKDC 混合型 血糖(mg/dl) 血清碳酸氢盐(mEq/L) 血浆渗透压(mOsm/L) pH 尿酮体 血清酮体 300 15 ≤320 7.3 3+ + 600 ≥15 320 ≥7.3 + + 600 15 320 + + DKA治疗 输液：输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。补充血容量，改善肾小球滤过和逆转胰岛素抵抗 胰岛素治疗： DKA表现为高血糖、酮症和代谢性酸中毒三联症，必须应用胰岛素治疗。血糖下降速度一般以每小时3.9～6.1 mmol/L（70～110mg/dl）为宜 纠正水电解质及酸碱失衡 Adrenal Insufficiency in the Critically Ill The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis 肾上腺皮质激素对代谢的影响 提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复的需求 升高血糖 刺激肝脏糖异生 抑制脂肪组织对葡萄糖摄取 刺激脂肪组织释放FFA 刺激蛋白分解释放FFA 肾上腺皮质激素对炎症反应的影响 调节炎症反应 抑制炎症细胞的聚集和激活：减少炎症细胞（淋巴、NK细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大）在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能 诱导IkB（NF-κB抑制蛋白）表达/抑制NF-kB活化，抑制炎症介质表达：抑制IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, INF, TNF等介质表达 抑制环氧化酶和PLA2的表达 抑制补体活化 促进抗炎介质的表达：IL-1ra, IL-10, sTNF受体 肾上腺皮质激素的生理效应 维持循环功能 部分参与儿茶酚胺（及其受体）和K-Na-ATP酶的合成 维持血管张力和心肌收缩力 抑制NO的合成 调节血管张力和通透性 感染性休克伴发肾上腺皮质功能不全 90年代末提出“相对性肾上腺皮质功能不全（relative adrenal insufficiency，RAI）”的概念 部分危重病人存在绝对或相对的肾上腺功能不全，报道危重症患者伴发RAI发生率30％～70％，影响感染性休克患者的预后。 危重病抑制了正常的皮质类固醇的应答 肾上腺皮质功能障碍 临床表现：部分感染性休克病人经液体复苏和多巴胺治疗，休克无改善。同时检测血清皮质醇浓度↓或对ACTH刺激试验反应降低 “肾上腺皮质功能不全”与死亡率密切相关，预后很差 Paul Marik GaryZaloga 61% patients HPA failure TNF and Cortisol Production Cortisol nmol/l Endocrinology. 1991;128:623. 危重症合并肾上腺皮质功能不全 – 临床表现 Adrenergic receptors Catecholamine NF-κB Increased Proinflammatory Mediators Hypotension Confusion fever ? ? ? ↓ ↓ Clinical Diagnosis of HPA Failure 低血压 血流动力学不稳定 发烧 无法解释的意识障碍 嗜酸细胞增多（Eosinophilia） 低血糖 The Neuro-endocrine Response to Prolonged Critical Illness J Clin End Met. 1995;80:1238. “Normal” Stress Response ACTH 40 pg/dl Cortisol level 20 ug/dl CBG（皮质激素结合蛋白） ? Free cortisol ?? Glucocorticoid receptor ? Androgen synthesis 雄激素 ? Aldosterone synthesis 醛固酮 ? 充足的肾上腺皮质功能指肾上腺皮质能分泌与应激水平相一致的皮质醇,以维持机体功能和内环境的稳定。 肾上腺皮质功能检测（1）基础血浆皮质醇与ACTH浓度测定 原发性肾上腺皮质功能不全（AI） 测定基础皮质醇：降低或正常 同时测定ACTH100pg/ml 基础ACTH有助于鉴别原发和继发皮质功能不全 肾上腺皮质功能检测（2） －ACTH stimulation test ACTH刺激试验 ACTH 250ug IV（HD-ACTH ） 0, 30, 60min 皮质醇水平 ACTH刺激试验结果判断 肾上腺皮质功能不全 Annane 的研究：T020 g/dl 和/或ACTH 刺激试验后皮质醇△max 水平升高低于9 g/dl，即可诊断