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病历书写规范考试一试题答案
姓名科室分数
一、选择题:(共40分,每题2分)
1、一般住院患者住院后(C)一定最少有一次医患沟通记录。
A8小时内B24小时内
C48小时内D72小时内
2、医患沟通记录能否须有患者或受权拜托人及医患两方手写署名(A)
A需要B不需要
C可签可不签D只若是患方的人授不受权均可签
3、病历中需患者署名而患者不可以书写者可以由别人代写,自己按右手拇指印确
认,同时予于注明,假如缺右拇指就用左拇指(A)
A正确B不正确
C不需要注明D可注明可不注明
4、术后初次病程记录完成时限为(D)
A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后马上E.术后
小时
5、死亡病历谈论记录应在(A)内完成
A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时
6、病情稳固的慢性病患者最少(B)记录一次病程记录。
A.5天B.3天C2天.D.4天
7、患者住院时间较长,应有经治医师(A)作为病情及诊疗状况总结。
A.每个月B.两月一次C.由上司医师决准时间长短D.
病情稳固可不做阶段小结
8、初次病程记录的时间要精确到(B)
A.小时B.分钟C.秒钟D.不用记录时刻
9、初次病程记录应在住院(B)内完成。
A1小时内B8小时内C24小时内D48小时内
10、急救记录在急救结束后(B)内据实补记完成。
A8小时内B6小时内C24小时内D48小时内
.
11、术后初次病程记录在手术结束(C)完成。
A1小时B8小时C马上D24小时
12、有创诊疗操作记录应在操作完成(D)后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.马上
13、科间一般会诊一般应在(B)小时内完成。
A.24小时B.48小时C.72小时D.10分钟
14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后(C)列席
A.30分钟内B.1小时内C.10分钟内D.2小时内
15、病程记录书写以下哪项不正确(D)
A.症状及体征的变化B.体检结果及解析C.各级医师查房及会诊建议
D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施
住院患者知情同建议告范围包含(ABCD)
A病情变化时,如病重、病危;B各种手术、有创操作
C麻醉风险、方式等内容;D特别检查、特别治疗
17、住院患者以下哪些状况需进行医患沟通记录(ABCDEF)
A新住院病人B诊疗明确后、
C住院时期病情发生变化时D主要诊疗措施改正后
拒绝、放弃主要医学建议或行为的
未达出院条件出院和转院者
18、以下哪些内容应另页书写(ABCE)
A.会诊记录B.麻醉记录C.术前谈论记录D.阶段小结
E.出院小结
19、现病史内容包含(ABCD)
发病状况主要症状特色及其发展变化状况
陪伴症状
诊疗经过及结果
与鉴别诊疗有意义的阳性或阴性结果
性别、年龄、职业
20、对告病重患者,最少每(C)完成1次病程记录。
.
A.3天B.1天C.2天D.5天
二、填空题:(共30分,每题2分)
1、手术记录应在(24)小时内由(手术者)完成,特别状况下由第一助
手书写,经(手术者)批阅后署名。
2、上司医师查房每周许多于(
2
)次,主治医师初次查房记录应于患者住院
(
48)小时内完成,副主任、主任医师负责初次查房者应于(
48)小时
内完成。
3、病历书写应依据(
客观
)、(
真实
)、(正确
)、(及时)、
(
完好
)(规范)的原则。
4、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士)
三方(3)次核对,并签字。
三、判断题:(共10分,每题2分)
1、主诉书写字数应不超出18个字。(错)
2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几日。(对)
3、住院记录书写中对患者供给的药名、诊疗和手术名称不需要加
(“”)以示区
别。
(错)
4、死亡病例谈论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或拥有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行谈论、解析的记录。
(错)
5、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者署名的医疗文书。(对)
四、简答题:(共20分,每题10分)
1、应在24小时内完成的记录有哪些?
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、住院记录、再次或多次住院记录、
出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
2、出院记录内容包含什么?
住院日期、出院日期、住院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院状况、出院医嘱、医师署名。
.
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