病历书写规范考试试题.docVIP

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病历书写规范考试一试题答案 姓名科室分数 一、选择题:(共40分,每题2分) 1、一般住院患者住院后(C)一定最少有一次医患沟通记录。 A8小时内B24小时内 C48小时内D72小时内 2、医患沟通记录能否须有患者或受权拜托人及医患两方手写署名(A) A需要B不需要 C可签可不签D只若是患方的人授不受权均可签 3、病历中需患者署名而患者不可以书写者可以由别人代写,自己按右手拇指印确 认,同时予于注明,假如缺右拇指就用左拇指(A) A正确B不正确 C不需要注明D可注明可不注明 4、术后初次病程记录完成时限为(D) A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后马上E.术后 小时 5、死亡病历谈论记录应在(A)内完成 A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时 6、病情稳固的慢性病患者最少(B)记录一次病程记录。 A.5天B.3天C2天.D.4天 7、患者住院时间较长,应有经治医师(A)作为病情及诊疗状况总结。 A.每个月B.两月一次C.由上司医师决准时间长短D. 病情稳固可不做阶段小结 8、初次病程记录的时间要精确到(B) A.小时B.分钟C.秒钟D.不用记录时刻 9、初次病程记录应在住院(B)内完成。 A1小时内B8小时内C24小时内D48小时内 10、急救记录在急救结束后(B)内据实补记完成。 A8小时内B6小时内C24小时内D48小时内 . 11、术后初次病程记录在手术结束(C)完成。 A1小时B8小时C马上D24小时 12、有创诊疗操作记录应在操作完成(D)后书写。 A.1小时B.2小时C.3小时D.马上 13、科间一般会诊一般应在(B)小时内完成。 A.24小时B.48小时C.72小时D.10分钟 14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后(C)列席 A.30分钟内B.1小时内C.10分钟内D.2小时内 15、病程记录书写以下哪项不正确(D) A.症状及体征的变化B.体检结果及解析C.各级医师查房及会诊建议 D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施 住院患者知情同建议告范围包含(ABCD) A病情变化时,如病重、病危;B各种手术、有创操作 C麻醉风险、方式等内容;D特别检查、特别治疗 17、住院患者以下哪些状况需进行医患沟通记录(ABCDEF) A新住院病人B诊疗明确后、 C住院时期病情发生变化时D主要诊疗措施改正后 拒绝、放弃主要医学建议或行为的 未达出院条件出院和转院者 18、以下哪些内容应另页书写(ABCE) A.会诊记录B.麻醉记录C.术前谈论记录D.阶段小结 E.出院小结 19、现病史内容包含(ABCD) 发病状况主要症状特色及其发展变化状况 陪伴症状 诊疗经过及结果 与鉴别诊疗有意义的阳性或阴性结果 性别、年龄、职业 20、对告病重患者,最少每(C)完成1次病程记录。 . A.3天B.1天C.2天D.5天 二、填空题:(共30分,每题2分) 1、手术记录应在(24)小时内由(手术者)完成,特别状况下由第一助 手书写,经(手术者)批阅后署名。 2、上司医师查房每周许多于( 2 )次,主治医师初次查房记录应于患者住院 ( 48)小时内完成,副主任、主任医师负责初次查房者应于( 48)小时 内完成。 3、病历书写应依据( 客观 )、( 真实 )、(正确 )、(及时)、 ( 完好 )(规范)的原则。 4、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士) 三方(3)次核对,并签字。 三、判断题:(共10分,每题2分) 1、主诉书写字数应不超出18个字。(错) 2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几日。(对) 3、住院记录书写中对患者供给的药名、诊疗和手术名称不需要加 (“”)以示区 别。 (错) 4、死亡病例谈论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或拥有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行谈论、解析的记录。 (错) 5、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告 知病情并由患者署名的医疗文书。(对) 四、简答题:(共20分,每题10分) 1、应在24小时内完成的记录有哪些? 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、住院记录、再次或多次住院记录、 出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 2、出院记录内容包含什么? 住院日期、出院日期、住院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院状况、出院医嘱、医师署名。 .

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