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主动脉夹层护理查房(1)会计学病历介绍主动脉夹层的手术适应症护理要点243大纲第1页/共44页1主动脉夹层的相关知识解剖图第2页/共44页主动脉夹层（AD）第3页/共44页由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤AD在男性中多见男性与女性发生率比为2～5:1发生率最高的年龄段是50～60岁DeBakey分型第4页/共44页Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉, 向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。Stanford分型第5页/共44页 无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型病因第6页/共44页遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、 埃-当（Ehlers-Danlos)综合征高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主动脉粥样硬化吸烟特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕6~9个月间。吸毒主动脉壁的炎症反应和感染临床表现第7页/共44页特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征疼痛心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统（出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状）肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。临床表现第8页/共44页（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；（4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；（5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。疼痛临床表现第9页/共44页常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。升主动脉夹层胸前区疼痛主动脉弓夹层颌、颈、前胸疼痛肩胛区和背部疼痛胸降主动脉夹层腰背部疼痛腹主动脉夹层休克多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后急性心包压塞临床表现第10页/共44页患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是Ａ型AD常见并发症；冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见；心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块神经系统心血管系统临床表现第11页/共44页夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。呼吸系统泌尿系统临床表现第12页/共44页严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。常见于Ⅲ型主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难累及肝动脉开口→肝功能损害及黄疸肠系膜上动脉缺血→小肠缺血坏死→便血消化系统临床表现第13页/共44页影像学检查第14页/共44页X线胸片超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉MRI及主动脉造影诊断要点第15页/共44页①高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解