病人授权委托书.docVIP

尉氏县中医院受权拜托书 患者姓名  性别  年纪  病历号 拜托人（患者自己）：  性别  年纪 有效证件号码：  地址： 受托人：  性别  年纪  联系电话： 有效证件号码：地址： 与患者关系：□配偶□儿女□父亲母亲□其余近家属□同事□朋友 □其余 自己于年代日因病住院。自己在住院时期，相关病情的告 知以及在诊疗治疗过程中需要签订的全部知情赞同书，自己郑重拜托由 作为我的代理人，代为履行住院时期的知情赞同权益，并履行相应的署名手续，全权代表自己署名，被拜托人的署名视同自己的署名。 拜托人签订赞同书后所产生的结果，由患者自己担当。 患者署名：  （手印）  年  月  日 受托人署名：  （手印）  年  月  日