XX大学心理咨询诊断记录表.docVIP

编号： XX大学心理咨询诊断记录表 初次咨询日期:＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 1、基本资料：姓名:＿＿＿性别:＿出生:＿＿＿年＿＿月＿＿日 2、班级:＿＿＿＿学院＿＿＿＿级＿＿＿＿班(单位名称＿＿＿＿＿) 3、籍贯:＿＿＿＿省＿＿＿＿市/县＿＿＿＿乡/镇、街道 4、联系电话:＿＿＿＿＿ 5、住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 6、邮编:＿＿＿＿＿ 7、你是否接受过本中心咨询(请在方框里打√,下同):□是□否 选是者请填写上次咨询的时间、地点及老师: 8、你是否做过心理测验:□否□是 选是者请填写在何处做的心理测验及测验的名称: 9、你来咨询是: □自动来访□家人要求□老师建议□媒体介绍□同学介绍 □中心邀谈□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10、来询问题: □学习困难□人际关系□适应□自我认知□人格□恋爱问题□情绪困扰□抑郁□强迫□睡眠□经济问题□家庭问题□个人发展□其它＿＿＿＿＿＿＿ 11、你期待从咨询中得到什么样的帮助? 12、接待人:＿＿＿＿＿(签名) 咨询老师:＿＿＿＿＿＿(签名) 第＿＿次咨询时间： 来访者主诉：一般观察 仪表 体态 神态 情绪 注意 言语 个性 防御机制 合作状态 其他 辅导策略： 辅导结果、分析： 结案记录 结案时心理 测验状况 个案行为描述 咨询员 自我反思 督导评估 结案日期 年 月 日 咨询员签名： 个案背景资料 一、个人身心状况： 一般情况 自我评价 睡眠 很差 较差 一般 较好 很好 食欲 很差 较差 一般 较好 很好 锻炼身体的频度 无 偶尔 每月1-2次 每周1-2次 几乎每天 性经历 无 有（第一次时间： ） 手淫经历 无 有（第一次时间： ） 身体状况 很差 较差 一般 较好 很好 心理状况 很差 较差 一般 较好 很好；严重困扰（ ） 心情 很差 较差 一般 较好 很好 情绪感受（可补充） 抑郁 悲伤 孤独 痛苦 无聊 压抑 焦虑 其他（ ） 严重疾病或手术史 无 有（ ） 轻生、自杀等想法或行为 无 有（ ） 精神病史 无 有（ ） 特殊嗜好 最近三个月看医生的次数 生长发育状况 其他 二、家庭生活与童年经历： 父亲 职业 年龄 文化程度 既往病史 母亲 职业 年龄 文化程度 既往病史 其他 成员 职业 年龄 文化程度 既往病史 职业 年龄 文化程度 既往病史 父母交流 很少 较少 不知道 较多 很多 父母关系 有问题 紧张 一般 融洽 其他（ ） 家庭其他成员间关系 与父亲联系及关系 很少 较少 不知道 较多 很多；疏远 一般 亲密 与母亲联系及关系 很少 较少 不知道 较多 很多；疏远 一般 亲密 父母亲的期望值 不知道 无 较低 一般 较高 很高 父亲的管教方式 责罚 训斥 说教 放任 民主 引导 其他（ ） 母亲的管教方式 责罚 训斥 说教 放任 民主 引导 其他（ ） 家庭经济状况 很差 较差 中等 较好 很好 居住环境 拥挤 一般 宽敞；从小有自己的房间（无 有 ） 童年生活感受 很不幸比较不幸一般比较幸福很幸福 童年家庭氛围 专职 紧张 冷漠 民主 融洽 其他（ ） 童年家庭经济条件 很差 较差 中等 较好 很好 童年家庭住房条件 拥挤 一般 宽敞；从小有自己的房间（无 有 ） 家中是否有人存在严 重的身体或心理问题 （人 问题 ） （三）个人学校（或社会）生活状况 一般情况 自我评价 学习效率 很低 较低 一般 较高 很高 与同舍同学的关系 紧张 冷漠 一般 融洽 其他（ ） 好朋友数量及交往 无 1-2个 3-4个 很多；很少 较少 一般 较多 很多 与异性朋友交往（数量） 很少 较少 一般 较多 很多（ ） 困扰时可倾诉的对象 无1-2个3-4个5-7个很多 倾诉对象为（可补充） 知心朋友 好朋友 领导 老师 一般同学 父亲 母亲 业余活动（可补充） 无 抽烟 饮酒 看书 聊天 逛街 散步 下棋 打球 上网 其他（ ） 日常生活感受（可补充） 空虚 无聊 烦闷 压抑 没意义 没感觉 充实 最关注你的是 父亲 母亲 好朋友 同学 老师 自己 其他（ ） 总体上你的能力 很差 较差 一般 较强 很强 目前有无想做的事 无 不知道 有（ ） 生活目标 无 不知道 有（ ） 实现目标的计划及行动 均无 不知道 有计划 无行动 对环境的满意程度 非常不满意 较不满意 一般 较满意 很满意 对自己满意程度 非常不满意 较不满意