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卫生院
住 院 病 人 离 院 责 任 书
科室： 床号： 姓名： 诊断：
我于 年 月 日住院xx卫生院 科 床，正处在住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
院外意外伤害；
病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
猝死；
其它严重的不可预计的意外伤害；
医保病人因离院造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签字为凭。
病员签字：
家属及监护人签字：
与病员关系：
联系电话：
年 月 日 时
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