肺结核患者随访服务记录表.docVIP

PAGE 1 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①医生填写本次访视结核病患者的时间②如果随访时间超过时限要求，也要填写实际随访时间以保证记录的真实，但考核时列为“不规范”服务项。 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3自服药 4 其他 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①“症状及体征” 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①“症状及体征”指对患者随访的时候（随访当日），患者是否有所列举或其他症状； = 2 \* GB3 ②如果患者在随访当日无所列举或其他症状，统一在第一个□内填“0”即可； = 3 \* GB3 ③如果患者在随访当日有所列举症状，则按序号填写； = 4 \* GB3 ④如果患者在随访当日有其他症状，在空格内具体写为何种症状。 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 必填项，不能为空！填写原则： 必填项，不能为空！填写原则：吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天” 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 生活 方式 指导 吸 烟 /　　 支/天 /　　 支/天 /　　 支/天 /　　 支/天 饮 酒 /　 两/天 /　 两/天 /　 两/天 /　 两/天 用 药 化疗方案 必填项，不能为空！ 必填项，不能为空！填写原则：在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。 用 法 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1固定剂量复合制剂 □ 2散装药 □ 3板式组合药 □ 4注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 必填项，不能为空！填写原则：上次随访至本次随访期间漏服药次数，查看患者服药卡。1 固定剂量复合制剂 必填项，不能为空！填写原则：上次随访至本次随访期间漏服药次数，查看患者服药卡。 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 漏服药 次数 次 次 次 必填项，不能为空！填写原则： 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①如果患者服用抗结核无明显的药物不良反应，在□内填“1”即可； = 2 \* GB3 ②如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。 药物不良反应 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 并发症或合并症 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 1无 □ 2有____________ 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①如果患者无并发症