社会医疗保险费用的支付概述.pptVIP

4.三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况 第三十页，共七十七页。 第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。 主要支付方式有： 按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等 第三十一页，共七十七页。 一、按服务项目支付方式 按服务项目支付（Fee for service, FFS） 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。 属于后付制； 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。 第三十二页，共七十七页。 按服务项目支付的优缺点： 优点： 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。 缺点： 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度利用医疗服务；事后审核，管理成本高 第三十三页，共七十七页。 二、按人头支付方式 per capita 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。－－“医院包干”。 属于预付制 医院收入与服务人数成正比。 第三十四页，共七十七页。 按人头支付的优缺点： 优点： 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低。 缺点： 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医患矛盾。 第三十五页，共七十七页。 三、按服务人次支付方式 又称平均定额付费（flat rate） 首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费用。 医院的收入与服务人次直接相关。 第三十六页，共七十七页。 按服务人次支付的优缺点： 优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。 第三十七页，共七十七页。 四、按住院床日支付方式 又称按床日标准支付（per day） 医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付医疗服务供方费用。 主要适用于床日费用比较稳定的病种 医院的收入与病人的床日天数成正比。 第三十八页，共七十七页。 按住院床日支付的优缺点： 优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。 第三十九页，共七十七页。 五、按病种支付方式 又称按疾病诊断分类定额预付制 DRGs (Diagnosis Related Groups） PPS (prospective Payment System) 按疾病诊断相关分组定额预付制 总额预算 第四十页，共七十七页。 五、按病种支付方式 又称按疾病诊断分类定额预付制 DRGs (Diagnosis Related Groups） PPS (prospective Payment System) 按疾病诊断相关分组定额预付制 总额预算 第四十一页，共七十七页。 DRGs （diagnostic related groups ） 即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。 最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。 第四十二页，共七十七页。 DRGs-PPS 是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组； 预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄