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腹部：急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出 血脂高乳糜血+腹痛—胰腺炎 第三十页，共五十七页。 三、学会“一元论”的临床思维方法 对不能解释的临床现象，应引起重视，而不是忽略。 如现有诊断不能解释病人身上的所有现象，应及时修正诊断。 第三十一页，共五十七页。 24岁女性，产后3天发热，随后出现右下腹痛 外院考虑阑尾炎行手术，术后仍发热 B超：右肾盂输尿管扩张 右肾造瘘术后仍发热，4天后呼吸困难 室壁运动弥漫性减弱，CT右下肺动脉栓塞 第三十二页，共五十七页。 阑尾炎 肾积水 心肌病 肺栓塞 第三十三页，共五十七页。 四、正视不足，分享教训，坦诚交流 病例诊治过程不求完美，只求真实； 分享经验的同时，也是在分享教训。 第三十四页，共五十七页。 病例讨论 第三十五页，共五十七页。 患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计10余次，呕吐2次，为胃内容物。 既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐50μg 口服治疗，3天前患者自行加量至75μg 。无药敏史。 第三十六页，共五十七页。 入院查体：体温 36.0℃，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规： 18.85×109,中性百分比 73.7%， 137， 386×109。急诊八项（3:00）：131.9， 4.19， 8.6 2+2.61，2 21.8及正常。便常规：水样便， 1个，未见。便潜血阴性。尿常规： 5.5 10个。 第三十七页，共五十七页。 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。 第三十八页，共五十七页。 出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物。于外院查血钠116.3，再次来我院急诊就诊。 急诊化验血常规： 4.94×10989.5%↑ 113.8173×109。电解质：117.0，3.42 ， 1.96，217.6 。 第三十九页，共五十七页。 急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中，患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。 入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17日 6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作，伴短暂意识丧失，无抽搐、无尿失禁，予以电复律，并予以胺碘酮150静推后恢复窦性心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波动在100～120/40，在予150J电复律后恢复窦性心律。 第四十页，共五十七页。 温故而知新——记中山国际急诊与灾难医学论坛所得 第一页，共五十七页。 第二页，共五十七页。 心肺脑复苏 亚低温治疗——目标温度管理 机制：1、降低脑代谢 2、抑制细胞凋亡 3、影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性 4、抑制免疫反应和炎症 5、减轻氧化应激 6、保护血脑屏障、减轻脑水肿 7、改善细胞内外酸和细胞代谢 8、降低脑热潴留9、抗凝效应 10、影响血管活性物质分泌 11、改善脑缺氧的耐受性...... 第三页，共五十七页。 时间、速度、目标温度、时间 启动时间：期间 诱导速度：越快越好 目标温度：32-34℃ 维持时间：24-48h 第四页，共五十七页。 降温方法 冰生理盐水4℃1000快速滴注 冰机维持 第五页，共五十七页。 急诊心电图判读 第六页，共五十七页。 作者：柳俊 第七页，共五十七页。 心脏是由心房和心室构成 解剖上（外观上）心房心室是连在一起 但在正常人身上心房心室是绝对不会同时收缩的 第八页，共五十七页。 这是由心脏的电活动决定 第九页，共五十七页。 早搏 第十页，共五十七页。 心动过速 第十一页，共五十七页。 扑动、颤动 第十二页，共五十七页。 室扑室颤 第十三页，共五十七页。 缓慢型心律失常 窦缓 窦性停搏 逸搏 第十四页，共五十七页。 心肌梗塞 第