医院感染风险管理制度.docx

医院感染风险管理制度 目的:及时发现医院感染高危因素，降低患者与员工医院感染的风险。 范围:全院科室/部门。 定义:医院感染风险管理是指对患者与工作人员，在医院内接受/从事诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生医院感染的危险因素进行管理。 权责 医院感染管理委员会:负责制度的修订与完善。 医院感染管理办公室（以下简称院感办）:负责制度的执行与督查。 各部门负责人:监督制度落实。5.作业内容 风险管理流程 科室或部门:按照院感办制定的《科室医院感染管理质量考核标准》对本科室相关感染风险进行评估，每月 1 次。 院感办根据监测数据对重点项目进行风险评估，每季度1 次。 院感办汇总医院感染预防与控制相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员对全院进行风险评估，每年 1 次。 风险评估要求 各科室（或部门） 临床各科室（或部门）医院感染管理小组每月进行1 次重点项目、重点环节风险评估，并将结果填写《科室医院感染管理质量考核标准》。 发现医院感染危险因素时，分析原因，做好防范措施。 连续 2 次或以上异常情况应及时上报院感办，共同确认医院感染风险项目，查找原因，采取防范措施，必要时呈报医院感染管理委员会审核。 院感办 负责组织全院医院感染风险管理相关知识培训。 每季度根据《科室医院感染管理质量考核标准》，对各科室控制医院感染风险项目情况进行考核评价。 发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。 根据科室每月风险评估情况及院感办主动监测收集的数据和信息，每年进行 1 次全院及科室医院感染风险评估，确定风险项目的风险等级，修订及完善防控流程，并监督实施改进情况。 收集医院感染数据与同级医院及国外数据（美国 CDC） 进行比较，以评价我院医院感染控制水平。 每季度将医院感染管理情况分别向医院感染管理委员会、质量管理办公室、分管院长及院长汇报。