患者清洁护理压疮的控制.pptx

爱心细心耐心责任心基础护理实践技能主讲人:XXX01项 目 五患者清洁护理本章学习内容01 任务四 压疮的控制本章学习目标知识目标：1、掌握压疮的概念、发生原因、好发部位2、掌握压疮的分期和护理；能力目标： 能评估压疮好发人群并采取有效预防措施；素质目标： 关心、关爱患者，养成严谨认真、一丝不苟的工作态度。案 例患者张某，男性，58岁，因交通事故导致截瘫，长期卧床，近日发现其骶尾部皮肤呈紫色、有水疱，皮下可触及硬结。思考：1. 张先生出现了什么并发症，属于哪一期？2. 应如何对患者进行护理？3. 试分析张先生发生压疮的原因可能有哪些？任务四 压疮的控制一、压疮发生的原因二、压疮的评估三、压疮的分期及临床表现四、压疮的预防五、压疮的治疗与护理一、压疮发生的原因定义：压疮(pressure sores)亦称为压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。垂直压力垂直压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力一、压疮发生的原因（一）力学因素1、垂直压力2、摩擦力3、剪切力一、压疮发生的原因（二）局部皮肤经常受潮湿或排泄物刺激（三）营养状况（四）矫形器使用不当（五）年龄因素（六）体温升高二、压疮的评估（一）压疮的评估内容1、压疮的高危人群（1）昏迷、瘫患者；（2）老年人（3）肥胖者（4）身体瘦弱着（5）水肿患者（6）疼痛患者：强迫体位（7）石膏固定患者（8）大小便失禁患者（9）发热患者（10）使用镇静剂者活动度减少二、压疮的评估（一）压疮的评估内容2、病史3、体格检查：检查患者皮肤有无肿胀、水肿、破损，尤其注意检查骨隆突处、乳房下皱褶处、会阴部皮肤情况；4、压疮危险因素评分（1）Braden评分，国内外公认预测压疮发生最常用的方法之一；评分≤12分者属于高危患者，需采取相应的护理措施，实施重点预防；（2）Norton评分，预测压疮发生的有效评分方法；量表满分24分，评分越低发生压疮的机率越高，评分16分者，有发生压疮的危险；评分≤14分，提示易发生压疮。二、压疮的评估项 目分 值 标 准4321 年 龄＜10岁10~30岁30~60岁＞60岁 皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿 有伤口 过敏性皮肤 精神状态清醒淡漠模糊昏迷 营养状况好一般差极差 活动能力运动自如轻微受限严重受限运动障碍 行走能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起 排泄控制能控制偶尔失禁经常性尿失禁二便失禁 循 环毛细血管再 灌注迅速毛细血管再 灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿 体 温36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃ 用药情况未使用镇静剂 或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂 或类固醇（一）压疮的评估内容4、压疮危险因素评分Norton压疮危险因素评分法枕部肩胛部骶尾部足跟部肘部最易好发部位二、压疮的评估（二）压疮的好发部位仰卧位 内外踝部髋部肩峰耳部膝关节的内外侧 肋部二、压疮的评估（二）压疮的好发部位侧卧位面颊和耳 廓生殖器（男性） 乳房（女性）足趾肩峰膝部二、压疮的评估（二）压疮的好发部位俯卧位坐骨结节二、压疮的评估（二）压疮的好发部位 坐位淤血红润期炎性浸润期破溃坏死期浅度溃疡期溃疡期三、压疮的分期及临床表现II度I度IV度III度三、压疮的分期及临床表现1.淤血红润期（Ⅰ度压疮） 局部皮肤受刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。三、压疮的分期及临床表现2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，露出潮湿红润的创面。三、压疮的分期及临床表现 3、溃疡期坏死溃疡期重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。浅度溃疡期： 表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成。四、压疮的预防（一）避免局部组织长期受压1、定时翻身，减少组织压力；2、保护骨隆突处和支持身体空隙处3、正确使用矫形器（二）避免摩擦力和剪切力的作用（三）避免局部潮湿等不良刺激（四）促进局部血液循环（五）增进全身营养（六）健康教育五、压疮的治疗与护理淤血红润期　及时去除致病原因，加强预防措施，增加翻身次数，防压、防潮、防摩擦改善局部血液循环。五、压疮的治疗与护理溃疡期　浅层溃疡应清洁、干燥疮面。深层溃疡应去腐生新。炎性浸润期　保护皮肤、预防感染。对未破小水泡让其自行吸收，大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，无菌敷料包扎，继续采用红外线或紫外线照射课 堂 练 习白某，女性，85岁，长期卧床，近日发现骶尾部皮肤破溃，并有脓性分