医院新发2期及以上院内压力性损伤相关信息收集表.docxVIP

新发2期及以上院内压力性损伤相关信息收集表.发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（） .住院患者病案号: .入院时间：年 月日.性别：口男□女 .年龄：口新生儿口1-6月 口7-12月 口1-6岁 口7-12岁口13-18岁口 19-64岁 □ 65岁及以上口无法确定 .发生日期：年 月 日.压力性损伤风险评估工具：评分表 □ Norton评分表 □ WateHow评分表 LlBraden-Q评分表 □其他 □未评估.入病区时是否进行压力性损伤风险评估：口是口否（选择否，跳过9） .入病区时压力性损伤风险评估级别：口低危口中危口高危口极高危.最近1次压力性损伤风险评估距离发现时间：口小于24小时 口1天 口 2天口3天口4天口5天口6天口1周口 1周前口不确定 口未评估（选择未评估，跳过11, 12）.最近1次压力性损伤风险评估级别：口低危 口中危 口高危 口极高危 .入本病区24小时后新发2期及以上院内压力性损伤部位数： 分期、类型 入本病区24小时后新发2期及 以上院内压力性损伤部位数 其中，医疗器械相关压力性损 伤部位数 2期 3期 4期 深部组织损伤 不可分期 粘膜压力性损伤 合计 （此数应与12数相同） （此数应小于或等于12数）