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事故直接原因 擅自组织开挖地下管道,现场盲目指挥,野蛮操作挖掘机挖穿地下丙烯管道,导致丙烯大量泄漏,迅速扩散后遇点火源引发爆燃。 第九十三页,共一百四十一页。 事故间接原因: 一是有关单位违反规定,违规组织实施塑料四厂地块拆除工程。 二是地块所属单位,对所属区域丙烯管道上方的野蛮挖掘未加制止,未能有效制止事故发生。 三是管道所属单位在发现可能危及管道安全的施工作业时,未能有效制止,并且对管道位置和走向指认不清,未能有效制止事故发生。 第九十四页,共一百四十一页。 切实加强城市开挖工程的现场管理; 要认真做好城镇化进程中危化品安全监管工作; 行业监管和综合监管部门要认真履行安全监管职责。 吸取事故教训,继续做好: 第九十五页,共一百四十一页。 二、中石油辽阳石化公司“6.29” 爆燃事故 2010年6月29日16时左右,辽阳电线化工厂在中国石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转车间7#罐内进行清罐作业时,发生可燃气体闪爆事故,造成5人死亡,5人受伤。 第九十六页,共一百四十一页。 事故单位情况及施工简况 辽阳石化炼油厂原油输转车间对6座原油储罐进行刷罐作业。辽阳石化产品销售部通过招投标,将7#罐残余污油吨销售给辽阳市宏伟区天缘服务中心,并划给清罐劳务费。 辽阳市宏伟区天缘服务中心又将污油转卖给辽阳电线化工厂,清罐作业也由辽阳电线化工厂承担。 第九十七页,共一百四十一页。 事故简要经过 2010年6月25日9点,炼油厂原油输转车间开始对7#罐进行倒油和蒸罐等工艺作业。28日下午2点停止蒸罐,未在与罐体连接的管道阀门处加盲板。 29日早7时,车间分析员对罐内气体采样并送检。约8时,辽阳电线化工厂清罐作业负责人带领作业人员来到作业现场,将非防爆照明设备接入罐内;9时左右,作业人员就开始进罐作业。 第九十八页,共一百四十一页。 13点左右,作业人员发现收油管漏油。14时左右,漏油处理结束,继续进行作业。 16时左右,接入罐内的照明灯有一半忽明忽暗的。稍后,罐内即发生了闪爆。 第九十九页,共一百四十一页。 直接原因分析 未加盲板有效隔断,擅自将非防爆的普通照明灯接入原油储罐。 清罐过程中收油管阀门处发生了原油渗漏和作业过程中对罐内污油的翻动等因素,罐体内形成了爆炸性气体环境,加之接入罐内的普通照明灯具因接触不好出现闪灭打火,导致发生闪爆事故。 第一百页,共一百四十一页。 施工单位违章使用的非防爆电气和作业工具 第一百零一页,共一百四十一页。 其他原因和问题分析: 1、施工单位作业安全管理 未制定“清罐作业施工方案”,未进行风险分析; 将非防爆照明灯具接入罐内; 未确认罐内安全条件的情况下,作业人员进罐作业。 2、违规转包 3、业主单位对承包商施工作业安全管理不到位 4、其他,盲板问题 第一百零二页,共一百四十一页。 涉及直接作业前,要开展安全风险分析; 严格特种作业制度和作业票证的执行; 严格承包商管理,严禁违法转包。 吸取事故教训,继续做好: 第一百零三页,共一百四十一页。 三.贵州宜化化工有限责任公司“7.22”压力管道泄漏爆炸火灾事故 2010年7月22日上午8时45分,位于黔西南州兴义市贵州宜化化工有限责任公司合成氨装置变换工段1#变换系统副线的管道因气体泄漏发生燃爆事故,造成8人死亡、3人受伤,同时导致部分设备、管线受损。 第一百零四页,共一百四十一页。 第一百零五页,共一百四十一页。 事故简要经过和原因分析 2010年7月19日,合成氨装置变换工段1#变换系统副线管道发生泄漏(非7.22事故泄漏点),经检修,用螺栓临时堵漏,并在泄漏部位作了预备加强夹套。 7月21日晚,变换工段1#变换系统当班人员发现1#变换系统副线管道其他部位有泄漏并上报,但未作任何处理。 第一百零六页,共一百四十一页。 7月22日上午8时20分左右,该公司组织相关部门到泄漏现场,拟对泄漏部位制定方案并实施维修。 8时45分左右,管道泄漏附近突然发生燃爆,大量气体冲出瞬间又形成2次燃爆,周边作业8人死亡、3人受伤。 压力管道弯头处管壁减薄撕裂,造成气体泄漏,发生燃爆,是事故发生的直接原因。 第一百零七页,共一百四十一页。 1#变换系统副线管道 第一百零八页,共一百四十一页。 其他原因和问题分析: (1)违反操作规程:在7月21日晚发现泄漏的情况下,未及时采取必要的安全措施; (2)2010年7月19日,该副线管道曾发生泄漏,但未分析泄漏原因,只单纯的采取临时措施堵漏,未从根本上排除安全隐患; (3)危险区域工作,未进行安全防护;现场滞留过多人员。 (4)在重大安全隐患未排除
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