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国际理赔协会（ICA）行为准则（六） 必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。 第三十一页，共四十三页。 * 寿险理赔 —— 第一页，共四十三页。 寿险理赔的基本概念 ? 寿险理赔管理 ? 理赔人员职业道德 第二页，共四十三页。 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径 保险人履行保险合同义务的具体体现 寿险经营品质的具体体现 寿险理赔的定义 第三页，共四十三页。 1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付 2、因发生保险事故而返还保费 3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值 4、因解除保险合同而退还保费 5、豁免保费 寿险理赔的内容 第四页，共四十三页。 寿险理赔的功能 ? 实现保障 ? 规范经营 ? 强化品牌 保障功能是寿险最本质的功能 回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 相关数据统计分析、反馈提示 以合理、便捷服务应得社会信赖 第五页，共四十三页。 寿险理赔的宗旨与原则 ? 理赔的宗旨 理赔的原则 最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的服务 从实原则 公平原则 效率原则 第六页，共四十三页。 理赔在寿险经营中的定位 ? 理赔促发展 ? 理赔出效益 “寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。” ——马明哲 理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器”，——通过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展 直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失 向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益 第七页，共四十三页。 ? 寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 ? 理赔人员职业道德 第八页，共四十三页。 我国寿险理赔管理的演进 第一阶段 （1982-1987） 第二阶段（1988-1994） 第三阶段 （1995-现在） 简单的核定给付 无规范制度及流程 理赔管理空白 我公司开始由管理内勤兼作赔案处理 理赔管理仍处于无序状态 保险法出台 我公司在国内率先建立两核人制度 制定《人寿保险核赔人制度（试行）》 《人身险理赔程序规则》 《寿险核赔业绩考核标准》 迈向专业化管理 第九页，共四十三页。 寿险核赔人制度 全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性 贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业服务品质 建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权；对权力 的最佳制约方式不是行政审批，而是赏罚分明的考核制度 创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破论资排辈和平安工作年限的框制 第十页，共四十三页。 寿险理赔品质保证制度 落实和完善赔案送审规则 引进重大疑难案件合议制 推行巡回审理清理未结案制 编辑典型案例试行判例制 第十一页，共四十三页。 寿险理赔信息管理制度 开发理赔状况统计分析软件 设立效益评估体系及风险控制模型 筹建寿险理赔专家系统 赔案中发现经营管理问题向相关机构或部门下达整改建议书 第十二页，共四十三页。 寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 理赔人员职业道德 第十三页，共四十三页。 ?关于道德 关于职业道德 国际理赔协会（ICA）行为准则 平安理赔人员职业道德 理赔人员职业道德 第十四页，共四十三页。 内得于己、外施于人 ------《周书》 志于道，据于德，依于仁，游于艺。 ------《论语》 道德是以善与恶，正义与偏私等来 评价人们的行为，以达到使人明是 非知荣辱的目的的一种标杆。 -----FENG 第十五页，共四十三页。 一定社会用以调整个人与个 人之间以及个人与社会之间关系 的一种行为规范 第十六页，共四十三页。 关于道德 ? 关于职业道德 国际理赔协会（ICA）行为准则 平安理赔人员职业道德 理赔人员职业道德 第十七页，共四十三页。