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临床护理书写护理记录要求及护理记录相关的纠纷警示案例 护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分，它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合评价护理工作质量的一个重要方面，也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。 《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制其体温单、护理记录等病历资料。因此，护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 案例1：无资格证，勿随意使用电子签名 某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。 某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。 新生儿抢救无效、死亡。 争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 案例 2：患者坠亡，护理记录与监控不一致 患者，女性，19岁，因血小板减少性紫癜入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。 争议焦点：1、护理程序是否到位；2、病历记载是否真实。 最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。 提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为1小时一次，但监控显示巡视时间为2小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。 案例3：医护记录有差异，护理记录为依据 患者，女性，77岁，因慢支感染住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为85%、90%、86%，医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定，均在80%以下，后患者转入ICU治疗。 争议焦点：1、ICU适应证；2、患者真实病况的证据。 最后结果：由患方确认病历真实性，患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化，最后以护理记录为准。医院担责。 提醒：医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。因此，日常病情记录，医护之间要加强有效沟通，保持一致性。 案例4：患儿外出就诊，病历记录不真实 患儿，3周岁，因白血病入住某院血液科。住院期间因病情不 稳定，家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5天后返院，患儿病情急转直下，一周后患儿死亡。 家属提出复印病历，发现病历中体温单曲线连续，护理记录中记载患儿病况稳定，胃纳可，大小便正常。 争议焦点：家属主张病历虚假，与事实不符，不能作为证据使用。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 提醒：患者外出需按医院的请假制度执行，护理记录如实记录请假外出情况，特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。 案例5：举证不能，护理记录不真实 患者，女性，28岁。因车祸致左下肢骨折在某医院行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可，无发紫，无苍白。第三日晨诊断为骨筋膜综合征，保守无效后截肢。 争议焦点：1、护理记录是否真实；2、护理行为是否违规。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 提醒：骨筋膜室综合征的诊断贵在一个早字，凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常，骨筋膜室综合征即可确诊，应迅速采取措施，避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程，因此，临床护士务必认真评估，如实记录。 护理文件是医院护理质量管理的基础要素，是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，在医疗、护理、科研、教学、法律等方面具有重要的价值和意义，是重要的法律依据材料之一，必须要保证真实、准确、客观、完整。 护理人员应具备严格、严谨的法律意识和法律观念，学习法律知识。保证患者安全的同时，也是对护理行为的保护，更是对自己保护。护理管理者建立科学的机制和体制，形成标准、规范和流程，保证护理质量的持续提高和患者安全。