诊断学之诊断方法与病历书写.pptx

诊疗学 诊疗方法与病历书写诊断学之诊断方法与病历书写第1页 诊疗方法诊疗步骤诊疗标准和基础诊疗方法和内容诊断学之诊断方法与病历书写第2页 诊疗步骤三步曲第一步 调查研究 搜集资料 问询病史 体格检验 辅助检验诊断学之诊断方法与病历书写第3页 搜集资料举例病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音辅助检验 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影诊断学之诊断方法与病历书写第4页 诊疗步骤三步曲第二步 分析综合 提出诊疗 用所学知识临床经验推理判断第三步 临床实践 确立诊疗 依据诊疗情况修订和完善诊疗诊断学之诊断方法与病历书写第5页 进行三步曲时应注意问题搜集资料时注意问题分析判断时注意问题确立诊疗时应注意问题诊断学之诊断方法与病历书写第6页 搜集资料时注意问题 真实性 造成资料不真实常见原因有:①有意,②无意(先入为主;粗心大意;不知道写法) 系统性 对资料进行整理使之系统化 全方面性 按次序统计病史、体检及检验资料,防止主要步骤遗漏诊断学之诊断方法与病历书写第7页 分析判断时注意问题（1）抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现矛盾普遍性与特殊性 共性与个性 不一样疾病可有相同表现 每一个疾病有各自特点 诊断学之诊断方法与病历书写第8页 分析判断时注意问题（2）透过现象看本质 疾病症状体征化验检验改变都是现象 疾病引发病理过程才是本质 要善于经过临床表现推测病理过程 注意局部与整体关系 局部病变能够出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部诊断学之诊断方法与病历书写第9页 确立诊疗时应注意问题诊疗标准诊疗基础诊疗过程诊疗方法诊疗内容诊断学之诊断方法与病历书写第10页 诊疗标准“一元论”标准发病率高疾病首先考虑标准器质性疾病首先考虑标准可治性疾病首先考虑标准实事求是标准简化思维程序标准诊断学之诊断方法与病历书写第11页 诊疗基础善于发觉疾病征象 症状 体征 化验检验异常善于认识疾病 各种疾病临床表现特点不停积累经验 培养形成职业习惯诊断学之诊断方法与病历书写第12页 诊疗过程因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检验 发觉阳性体征 化验和器械检验 机体内在改变初步诊疗 提出可能诊疗 有几个疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列试验治疗及补充检验 观察疗效及 补充检验结果最终确立诊疗诊断学之诊断方法与病历书写第13页 诊疗方法排他法 排列出可能疾病 逐一加以排除追踪法 抓住主要线索 深入查证落实诊断学之诊断方法与病历书写第14页 诊疗内容（1）一个疾病完整诊疗应尽可能包含 病因诊疗 病了解剖诊疗(形态学诊疗) 病理生理诊疗(功效诊疗)有疾病还应深入写出分型和分期诊断学之诊断方法与病历书写第15页 诊疗内容（2）几个疾病并存时次序排列 主要疾病 并发疾病 伴发疾病诊断学之诊断方法与病历书写第16页 诊疗举例（1）（1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功效III级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病诊断学之诊断方法与病历书写第17页 诊疗举例（2）（1）门脉性肝硬化 肝功效失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4） 5 龋齿诊断学之诊断方法与病历书写第18页 为何要验证诊疗？1. 搜集资料不可能完美无缺；2. 主、次要矛盾相互转化；3. 初诊后试验治疗；4. 分析判断错误。诊断学之诊断方法与病历书写第19页 病历书写 病历种类和格式 住院病历内容 书写注意事项诊断学之诊断方法与病历书写第20页 病历种类和格式