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中医护理个案
书写模版
题 目：
科 室：
书 写 人：
护长签名：
患者信息姓名：住院号：
患者信息
姓名：
住院号：
疾病诊断：
入院时间：
出院时间：
2017年修订
第 PAGE 2 页
一、选题（亲身护理过的个案、具有科学性、创新性、使用性）
题目
（简明、醒目反应文章主题，不超过20个字）
摘要
（简明、扼要、概括全文内容、有英文摘要可酌情加分）
主题词
（；隔开）
前言
（阐明选择此个案的原因与意义）
二、病例介绍
病史
（包括一般资料、入院诊断、主诉、现病史、既往史、用药史、过敏史等）
治疗经过
（简单概括入院后的治疗经过）
效果
（简单概括入院后到书写个案时的治疗、护理效果）
三、护理方法与经过
护理评估
（合理使用工具，能够运用该患者的指标与相关证据，能体现整体性、专业性和持续性）
护理问题（护理诊断）
（能反映缓急及主次；能反映推理、思考和判断过程）
护理目标
（以解决问题为主旨，符合专业特点，具有针对性和唯一性）
护理措施
（与问题呼应，与目标一致。有个体化及针对性；体现中医辨证施护，可操作，图文并茂）
护理评价
（与问题呼应，与目标一致。结果科学（数据）、可信（动态、连续性））
四、讨论与不足：讨论观点要明确，叙述要简明扼要，提出观点与看法、存在困难与限制、对护理工作的指导意义
五、参考文献：格式按中华护理杂志要求、并有时效性，针对性，参考性
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