(4.38)--9.7.2教案实施的步骤.docVIP

实施的步骤 实施是在护理计划制定之后，包括实施前准备、实施和实施后记录三个部分。 1.准备 （1）再评估护理对象 护理对象的情况是在不断变化的，因此在实施前应进行再评估，如果发现护理对象的情况发生了变化，就必须修改护理计划。 （2）审阅修改计划 如果发现计划不符合护理对象的实际情况，应及时修改。评估护理对象的情况变化和修改护理计划贯穿于整个护理计划实施过程中。 （3）分析实施计划所需要的护理知识与技术 如实施护理计划所需要的专业知识、认知技能、人际交流技能、操作技能，如果存在欠缺，应及时补充，包括查阅有关资料、请教专业人员或请求协助。 （4）预测可能会发生的并发症及如何预防 护理人员应凭借自己的专业知识和工作经验，充分评估、预测实施计划过程中可能存在的风险和可能发生的并发症，采取必要的预防措施。如肥胖患者术后因疼痛未得到控制，不愿或不能配合护士进行床上翻身，导致压力性损伤危险的可能性增加。护士应在帮助患者缓解疼痛的同时应用气垫床等装置预防压力性损伤。 （5）组织实施计划的资源 包括完成计划所需要的设备或物品，所需要的人员数量、能力要求、配置方式；所需要的环境条件和时间等。 2.实施 实施护理计划是护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力，熟练地应用各项护理操作技术的过程。在这个过程中，护士要与其他医护人员相互协调配合，要充分发挥护理对象及家属的积极性，鼓励他们积极参与护理活动；同时，密切观察执行计划后患者的反应，有无新的问题发生，及时收集资料，迅速、正确处理一些新的健康问题与病情变化。 3.记录 实施护理措施以后，应立即进行完整的准确的文字记录，即护理病程记录或护理记录。是护士在执行护理计划过程中全部实践的文字材料，有利于其他医护人员了解患者的健康问题及其进展情况，可作为护理工作效果与质量检查的评价依据，同时为护理科研提供资料，数据，还可为处理医疗纠纷提供依据。 护理记录的方式有多种，可采用文字描述或填表等，各地没有统一规定，比较常用的是PIO格式和SOAPE格式。 （1）PIO格式 P(problem)代表护理问题，陈述时应尽可能采用NANDA批准使用的诊断名称，并写明相关因素。 I(intervention)代表护理措施，指与P相应的已实施的护理措施，而不是计划中与P相应的全部护理措施的罗列。 O(outcome)代表护理结果，指实施护理措施后的结果，是问题解决与否的评价标准。对于那些当班无结果的，但措施适宜，O可记录为“继续观察”，并由下一班护士记录。 （2）SOAPE格式 S(subjective data)代表主观资料，即患者的感觉、主诉，如头痛、乏力等。 O(objective data)代表客观资料，即护士观察、检查的结果，如生命体征、化验报告等。 A(assessment)代表估计，指护士对上述资料的分析、解释及对问题的判断。 P(plan)代表计划，指护士为解决患者的问题所采取的措施。 E(evaluation)代表评价，即采取护理措施后的效果。 并不是每一次护理记录都必须包含所有这5个部分，如果患者不能交谈，可能就没有主观资料，S项就出现空缺。 护理记录要求简明扼要、及时准确、客观完整，不得提前记录，防止漏记，以避免重复实施相同的措施。